《腹腔镜胆囊切除术的围手术期管理规范》
字数 1965
更新时间 2026-01-28 03:35:45
《腹腔镜胆囊切除术的围手术期管理规范》
一、 基础概念：为何需要规范管理
腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗有症状胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的金标准术式。它属于微创手术，具有创伤小、恢复快的优点，但其围手术期（术前、术中、术后）仍存在出血、胆道损伤、胆漏、心血管事件等风险。制定系统化、标准化的管理规范，旨在降低并发症发生率、缩短住院时间、改善患者预后、节约医疗资源。
二、 术前评估与准备：手术安全的第一道防线
此阶段核心是明确手术指征、评估手术风险、优化患者状态。
- 手术指征确认：明确患者症状（如胆绞痛）与胆囊疾病（通过超声等影像学确认）的相关性。评估是否符合LC标准适应症。
- 全身状况与风险评估：
- 心血管系统：评估患者对气腹（腹腔内充入二氧化碳）的耐受性。对于有冠心病、心衰、心律失常病史者，需进行心电图、心脏超声等检查，并由心内科医生进行风险分层与管理。
- 呼吸系统：评估肺功能，尤其对于有慢性阻塞性肺疾病的患者，气腹导致的膈肌上抬可能影响通气。
- 肝胆系统与解剖评估：重点通过腹部超声评估胆囊壁厚度、结石大小位置、胆囊管与胆总管关系。对于可疑胆总管结石者，需行磁共振胰胆管成像（MRCP）进一步明确。
- 感染筛查与预防：确认有无急性胆囊炎发作。对于急性发作者，根据严重程度（如东京指南分级）决定先行抗生素治疗或急诊手术。
- 术前教育与禁食：向患者及家属详细解释手术过程、可能风险及术后康复要点。通常要求术前禁食6-8小时，禁饮2小时（根据加速康复外科理念调整）。
三、 术中管理规范：精准与安全的操作核心
此阶段关注麻醉管理、手术操作标准化及并发症的即时识别与处理。
- 麻醉管理：
- 采用气管插管全身麻醉。
- 监测气腹压力（通常维持在12-14mmHg，老年或心肺功能不全者应降低），避免腹内压过高影响回心血量和通气。
- 实施必要的肌松，为手术提供良好视野。
- 手术操作关键点：
- 穿刺与入路：规范trocar（穿刺套管）的位置与数量（通常为三孔或四孔法），第一孔（观察孔）的建立需格外谨慎，避免损伤内脏。
- 关键解剖辨识：清晰暴露并辨认胆囊三角（Calot三角）内的重要结构——胆囊管、肝总管、胆囊动脉。遵循“关键安全视野”原则，即只切断确认完全分离、看清其汇入胆囊的结构。
- 离断与止血：使用夹闭（铁夹或可吸收夹）或能量设备（如超声刀）妥善处理胆囊管和胆囊动脉。确保夹闭可靠，避免滑脱。
- 胆囊剥离：从胆囊床将胆囊完整剥离，注意电凝止血，避免损伤肝实质或迷走胆管。
- 标本取出与检查：将切除的胆囊装入取物袋后取出，检查胆囊完整性，必要时剖开检查有无可疑病变。
- 术中应急与中转开腹指征：当遇到严重粘连、解剖不清、难以控制的大出血、疑似或确认胆道损伤时，必须果断中转开腹手术。这是确保患者安全的重要原则，而非手术失败。
四、 术后早期管理（住院期间）：加速康复与并发症监测
- 一般监护与活动：监测生命体征，鼓励术后早期（如6小时后）下床活动，以促进胃肠功能恢复、预防深静脉血栓。
- 疼痛与恶心呕吐管理：采用多模式镇痛（如切口局部浸润麻醉+静脉非甾体抗炎药），有效控制疼痛。预防性使用止吐药。
- 饮食恢复：遵循“加速康复外科（ERAS）”路径，术后数小时即可开始少量饮水，无不适则逐步过渡至清流质、软食。
- 并发症的识别与处理：
- 出血：观察引流液（如放置引流管）、心率、血压及血红蛋白变化。
- 胆漏：表现为腹痛、腹胀、发热，引流管引出胆汁样液体。轻度胆漏常可通过充分引流自愈；持续大量胆漏需警惕主要胆管损伤。
- 胆道损伤：是最严重的并发症。表现为进行性加重的黄疸、腹痛、胆漏或胆管狭窄。确诊需依靠MRCP或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），处理复杂，常需多学科团队协作。
- 肩背部疼痛：与气腹后二氧化碳刺激膈肌有关，通常可自行缓解。
- 出院标准：患者生命体征平稳，可耐受口服饮食，疼痛控制良好，能够自主活动，且知晓并发症观察要点，即可安排出院（通常在术后1-3天）。
五、 出院后随访与长期注意事项
- 康复指导：建议出院后1-2周内避免重体力劳动和剧烈运动。饮食可从低脂、易消化食物开始，逐渐恢复正常。
- 并发症迟发监测：告知患者如出现发热、寒战、剧烈腹痛、皮肤巩膜黄染、白陶土样大便等，需立即返院就诊，以排除迟发性胆道损伤、残余结石等可能。
- 病理随访：如术后病理报告提示胆囊癌（即使是意外发现），需根据浸润深度（T分期）迅速启动多学科讨论，决定是否需要追加肝切除及淋巴结清扫术。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术的围手术期管理是一个贯穿始终的系统工程，其规范的核心在于以患者安全为中心，通过精细化的术前评估、标准化的术中操作、预见性的术后管理以及完善的随访，实现治疗效果最大化与风险最小化的平衡。