《肝性脑病（Hepatic Encephalopathy, HE）的诊断、分期与综合管理》

1. 核心概念与定义

   • 肝性脑病 是由急性或慢性严重肝功能不全或门体分流（门静脉与体循环之间的异常连接）引起，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其本质是大脑功能障碍，而非大脑结构性损伤。临床表现可从细微的神经心理异常到深昏迷。

2. 病理生理学基础

   • 核心机制是肝脏解毒功能衰竭和/或门体分流，导致肠道来源的神经毒性物质（主要是氨）未经肝脏有效代谢而直接进入体循环，并通过血脑屏障影响大脑功能。
   • 关键因素：
     1. 氨中毒：氨是蛋白质代谢产物，正常情况下在肝脏经尿素循环代谢。肝功能衰竭时，血氨升高。氨干扰脑能量代谢、神经递质平衡（如抑制兴奋性递质，增强抑制性递质），并引起星形胶质细胞肿胀（是HE特征性病理改变）。
     2. 其他协同机制：包括炎症反应、氧化应激、γ-氨基丁酸（GABA）能神经张力增加、锰沉积、芳香族氨基酸失衡（假性神经递质形成）等，与高氨血症共同作用。

3. 临床分型与分期（诊断的核心框架）

   • 分型（基于基础肝病）：
     • A型：由急性肝衰竭引起。
     • B型：由门体分流引起，无明显内在肝细胞疾病。
     • C型：由肝硬化伴门脉高压或门体分流引起，最常见。
   • 分期（West-Haven标准，评估严重程度）：
     • 0期（轻微型HE）：无明显的性格行为异常，神经系统检查正常，但神经心理测试（如连线试验、数字符号测试）或神经生理检查（如脑电图、诱发电位）异常。此期易被忽视。
     • Ⅰ期：轻度意识模糊、欣快或焦虑，注意力不集中，计算力下降，睡眠紊乱（昼夜颠倒）。
     • Ⅱ期：嗜睡或淡漠，时间/地点定向力障碍，行为明显异常（如不当举动），扑翼样震颤可引出。
     • Ⅲ期：昏睡但可唤醒，语无伦次，明显意识模糊，大部分时间在睡觉。
     • Ⅳ期：昏迷，对言语刺激无反应（Ⅳa期对疼痛刺激有反应，Ⅳb期对疼痛刺激无反应）。

4. 诊断路径

   • 1. 识别基础肝病/诱因：确认肝硬化、急性肝衰竭或门体分流病史。寻找并排查常见诱因（如上消化道出血、感染、电解质紊乱、便秘、过量蛋白质摄入、不当使用镇静药、肝肾综合征等）。
   • 2. 临床表现评估：依据上述分期标准进行神经系统和精神状态检查，重点评估意识水平、定向力、计算力、扑翼样震颤。
   • 3. 排除其他疾病：需与颅内病变（出血、卒中、肿瘤）、代谢性脑病（低血糖、尿毒症）、中毒、精神病等鉴别。头颅CT/MRI有助于排除结构性病变。
   • 4. 辅助检查：
     • 血氨：动脉血氨比静脉血更准确。水平升高支持诊断，但血氨水平与HE严重程度不完全平行，正常不能完全排除（尤其是轻微型HE）。
     • 神经心理测试：用于轻微型HE的诊断，如数字连接试验A/B、画钟试验、连续反应时间测定等。
     • 神经生理检查：脑电图显示特征性的三相波（多见于Ⅱ-Ⅳ期），体感/听觉诱发电位、临界闪烁频率测定对轻微型HE有辅助诊断价值。

5. 综合管理策略

   • 治疗原则：去除诱因、降低血氨、对症支持、评估肝移植。
   • 1. 识别并去除诱因：这是治疗急性发作的第一步和最有效的措施（如止血、抗感染、纠正电解质紊乱、通便）。
   • 2. 减少肠源性毒素产生与吸收：
     • 非吸收性双糖（乳果糖/拉克替醇）：一线药物。在结肠被细菌分解为有机酸，酸化肠道，减少氨吸收，并促进排便。急性期需调整至每日2-3次软便为目标。
     • 抗菌药物：利福昔明是核心药物。口服不吸收，可选择性抑制产氨肠道菌群，常与乳果糖联用，用于急性期治疗和复发预防。
   • 3. 促进氨的代谢：
     • L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸：刺激尿素循环和谷氨酰胺合成，促进氨的代谢。
     • 支链氨基酸：用于不能耐受蛋白质摄入的HE患者，纠正氨基酸失衡。
   • 4. 营养支持：
     • 急性期：首日可禁食蛋白质，但不超过24-48小时。恢复后应尽早给予蛋白质摄入（从0.5-1.2 g/kg/天开始，逐步增加至目标量1.2-1.5 g/kg/天），以植物蛋白和乳制品蛋白为优。少食多餐，夜间加餐。
   • 5. 其他与严重期管理：
     • Ⅲ-Ⅳ期患者需转入ICU，保护气道，防止误吸，必要时气管插管机械通气。
     • 考虑人工肝支持系统（如分子吸附再循环系统MARS）作为过渡到肝移植的桥接治疗。
     • 评估肝移植指征，这是治愈C型HE的根本方法。
   • 6. 二级预防（防止复发）：
     • 长期服用乳果糖和/或利福昔明是预防复发的主要手段。
     • 管理便秘，均衡蛋白质饮食，避免使用镇静剂。