腹腔镜下袖状胃切除术

1. 基本概念定义与背景：

   • 腹腔镜下袖状胃切除术，俗称“缩胃手术”，是一种限制性减重代谢手术。其核心原理是通过腹腔镜（一种微创手术技术，在腹壁上打几个小孔，插入摄像系统和手术器械）切除胃的大部分，使残留的胃形成一个类似香蕉状的细长管道，从而显著减少胃的容积。这不仅限制了食物的摄入量，更重要的是切除了分泌“饥饿激素”（Ghrelin）的胃底部分，从而从生理上改变患者的饥饿感和饱腹感。

2. 手术解剖学与生理学基础：

   • 胃的解剖：胃分为贲门、胃底、胃体和幽门四个部分。胃底是胃的上部，是产生Ghrelin的主要区域。袖状胃切除术需要切除约75%-85%的胃，具体范围是沿着胃大弯的走行，完整切除整个胃底和大部分胃体，保留胃窦和幽门。保留的“袖状胃”容积通常为60-150毫升。
   • 关键生理机制：手术的疗效不仅源于机械性的限制进食，更关键的是内分泌调节。减少Ghrelin分泌降低了饥饿感；同时，食物快速进入小肠，刺激肠道激素（如GLP-1、PYY）分泌增加，这些激素能增强饱腹感、促进胰岛素分泌和改善胰岛素抵抗，从而对2型糖尿病等代谢疾病产生治疗作用。

3. 精确手术适应症与患者评估：

   • 主要适应症：适用于治疗病态性肥胖及其相关并发症。具体标准通常为：① 身体质量指数（BMI）≥ 37.5 kg/m²；或 ② BMI ≥ 32.5 kg/m²且伴有至少一种严重的肥胖相关合并症，如2型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停、脂肪肝、多囊卵巢综合征等。患者需经过系统的内科治疗（如饮食、运动、药物）失败。
   • 术前多学科评估：这是确保手术安全和效果的核心环节。评估团队包括减重外科医生、内分泌医生、营养师、心理医生/精神科医生、麻醉医生等。评估内容包括：详细的代谢疾病诊断、营养状态分析、胃肠内镜检查（评估胃部情况，尤其是排除幽门螺杆菌感染）、心肺功能评估、以及全面的心理社会状况评估，以排除未控制的精神心理障碍、药物滥用或依从性差等问题。

4. 手术步骤与技术细节（微创操作流程）：

   • 麻醉与体位：患者采用全身麻醉，取改良截石位（头高脚低），以便于术者站在患者两腿之间操作，并利用重力使肠管下垂，更好地暴露上腹部。
   • 建立气腹与穿刺孔布局：在脐部做小切口，建立二氧化碳气腹，使腹壁与内脏分离，形成操作空间。随后在腹壁放置5-6个Trocar（穿刺套管），位置精心设计，分布于上腹部，为主操作孔、辅助孔和镜头孔提供通道。
   • 关键步骤——游离与切除：
     1. 显露与游离：使用超声刀或高级能量平台，从胃大弯的幽门上约4-6厘米处（胃窦起始部）开始，紧贴胃壁，逐一离断胃大弯侧的胃结肠韧带、胃脾韧带，直至His角（胃底与食管的交界处），完整游离胃底和胃大弯。此过程必须保护胃短血管，并避免损伤脾脏、结肠和膈肌脚。
     2. 确定切割线：沿着一条36-40 French的校准胃管（置入胃内）作为指引，确保剩余胃腔大小均匀、通畅。
     3. 直线切割闭合器离断：使用多枚直线切割闭合器（腔内吻合器），从幽门侧向His角方向，平行于胃管，依次离断并闭合胃组织。这是手术最关键和最危险的步骤，要求切割线平直，闭合可靠。
     4. 检查与加固：切除的胃组织从扩大的一个穿刺孔取出。仔细检查切除的胃标本是否完整，特别是胃底部分。然后检查腹腔内有无活动性出血，并使用倒刺缝线或生物材料对切割缝合线进行全程浆肌层包埋缝合加固，以预防术后出血和胃漏。
   • 术中胃镜检查：许多中心会常规进行术中胃镜检查。目的有三：① 检查切割缝合线是否完整、有无出血或渗漏；② 向胃腔内注气注水，进行漏气试验，检查缝合线的密闭性；③ 确认袖状胃腔通畅无狭窄。

5. 术后即刻管理、并发症识别与处理：

   • 早期恢复：术后第一天即可开始饮水，并逐步过渡到清流质饮食。鼓励早期下床活动以防止深静脉血栓。
   • 主要并发症的识别与处理：
     • 胃漏（最严重）：最常发生于胃食管交界处（His角） 和胃上段。表现为发热、心率快、腹痛、呼吸急促。诊断依靠CT扫描和/或口服造影剂检查。处理包括禁食、引流、抗感染、营养支持，必要时再次腹腔镜或开腹手术。
     • 出血：可来自切割缝合线或脾脏等周围器官。严重者需输血或再次手术止血。
     • 狭窄：多因切割线扭曲或过度内翻导致。表现为进食后呕吐。可通过胃镜下的球囊扩张治疗。
     • 胃食管反流：部分患者术后可能出现或加重反流症状，需药物治疗，极少数需进一步手术。
   • 深静脉血栓/肺栓塞：是肥胖患者大手术的致命风险，因此术前、术后需进行严格的药物和物理预防。

6. 长期营养管理与随访：

   • 这是一项需要终身管理的手术。术后必须遵循严格的饮食计划：从流质、半流质、软食到固体食物逐步过渡，强调细嚼慢咽，避免高糖、高脂食物。
   • 终身营养补充：由于胃容量减少和胃酸分泌区域的切除，必须常规补充复合维生素、矿物质（特别是铁、钙、维生素B12、维生素D和叶酸），以防止贫血、骨质疏松和神经系统病变。
   • 定期随访：术后第一年需每1-3个月随访一次，之后每年一次。随访内容包括体重监测、代谢指标（血糖、血脂）评估、营养状况检查以及心理支持。患者需要建立健康的生活方式，包括规律运动和均衡饮食，以确保减重效果的长期维持和整体健康。