腹腔镜下腹壁疝修补术

1. 基本概念：腹壁疝是指腹腔内的脏器（如肠管、大网膜）通过腹壁肌肉或筋膜的薄弱或缺损区域，向外突出形成的异常包块。腹腔镜下腹壁疝修补术，是一种利用腹腔镜技术，通过腹部几个小切口（通常为0.5-1.2厘米），将一种特殊的合成补片置入腹腔内或腹壁缺损后方，以修复和加强薄弱腹壁的微创手术方法。它与传统的开放修补术相比，核心区别在于手术路径和补片放置层次不同。

2. 解剖与病理基础：腹壁由多层结构组成，从内到外依次为腹膜、筋膜、肌肉和皮肤。疝的发生源于腹壁强度和腹内压力之间的失衡。薄弱点可能由先天因素（如脐环）、后天因素（如手术切口愈合不良形成的切口疝、肥胖、衰老导致肌肉退化）造成。腹腔镜下手术时，镜头从腹腔内直接观察疝缺损（称为“疝环”），能清晰看到突出的疝内容物及其与周围组织（如肠管、膀胱、重要血管）的毗邻关系，这是安全操作的关键。

3. 手术核心步骤详解：

   • 建立气腹与置入套管：首先在腹部非疝区域做小切口，向腹腔内注入二氧化碳气体，建立手术操作空间。然后置入数个称为“套管针”的器械通道。
   • 腹腔探查与疝内容物还纳：插入腹腔镜镜头，全面探查腹腔，确认疝的位置、大小、数量（有时为多发疝）。轻柔地将突出在疝囊内的肠管或网膜推回腹腔。
   • 分离与准备补片床：在腹腔内，将覆盖在腹壁缺损（疝环）表面的腹膜及脂肪组织进行精细的分离。这个区域的面积必须显著大于疝环本身（通常要求补片超出疝环边缘至少3-5厘米），以形成一个平整的“补片床”，确保补片有足够的组织接触面来固定和生长。
   • 补片的选择与放置：选用专为腹腔内放置设计的防粘连补片。这种补片一面为光滑的防粘连材料（常为聚四氟乙烯等），朝向肠管；另一面为粗糙多孔材料，朝向腹壁。将补片卷起后通过套管送入腹腔，在腹腔内展开，覆盖在已准备好的补片床上。
   • 补片固定：使用专门的固定器械（如螺旋钉、缝线等），将补片的边缘牢固地固定在周围的健康腹壁组织上。固定点的分布需均匀，确保补片平整无皱褶，这是防止复发的关键步骤。
   • 撤除器械与关闭切口：检查无出血后，排出腹腔内气体，取出腹腔镜器械，缝合或粘合各小切口。

4. 技术优势与挑战：

   • 优势：创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短；腹腔镜视野能全面探查，容易发现对侧或隐匿的疝；补片放置在腹腔内（腹膜前或腹膜内），覆盖效果直接，符合力学原理。
   • 挑战与风险：需要全身麻醉和气腹；技术难度较高，尤其是处理复杂疝或粘连严重的疝时；存在腹腔内操作相关的风险，如肠管损伤、血管损伤；补片与肠管长期接触，对补片的防粘连性能要求极高；费用相对较高。

5. 适应证、禁忌证与术后管理：

   • 主要适应证：包括原发性腹壁疝（如脐疝、白线疝）和继发性疝（如切口疝），尤其是中小型疝和部分大型疝。
   • 相对禁忌证：无法耐受全身麻醉或气腹；腹腔内存在严重广泛粘连，导致操作空间不足或风险极高；疝内容物已发生嵌顿或绞窄，需紧急开放手术；腹腔内存在活动性感染。
   • 术后管理：鼓励早期下床活动；避免短期内（通常建议4-6周）进行剧烈运动和重体力劳动，以利于补片与组织融合；需警惕并告知患者可能的并发症，如血清肿（补片周围液体积聚）、慢性疼痛、补片感染及远期复发可能。