老年尿失禁

1. 基础定义与分类
   老年尿失禁是指老年人因膀胱储尿和/或排尿功能失调，导致尿液不自主流出的现象。这不是衰老的必然结果，而是一种可诊治的症状或综合征。根据病理生理机制，主要分为四类：

   • 压力性尿失禁：在腹压增高时（如咳嗽、打喷嚏、跳跃）发生不自主漏尿，主要由盆底肌松弛、尿道括约肌功能不全导致，常见于多产女性。
   • 急迫性尿失禁：伴有突发的、强烈的尿意后，来不及如厕就出现尿液漏出，通常由膀胱逼尿肌过度活动（如膀胱炎、神经系统疾病、特发性）引起。
   • 充溢性尿失禁：因膀胱过度充盈（常由于膀胱收缩无力或尿道梗阻）导致尿液不断溢出，表现为尿频、尿线细、排尿费力后仍滴沥不尽。老年男性前列腺增生是常见原因。
   • 混合性尿失禁：同时存在上述至少两种类型，在老年人群中极为常见。

2. 流行病学与影响因素
   尿失禁在老年人中非常普遍，随年龄增长患病率显著升高，女性高于男性。影响因素是多方面的：

   • 衰老相关变化：膀胱容量减少、逼尿肌不稳定、盆底支持组织松弛、雌激素水平下降（女性）、前列腺增生（男性）。
   • 共病与状况：神经系统疾病（如卒中、痴呆、帕金森病）、糖尿病、慢性肺部疾病、肥胖、便秘、活动受限（如关节炎、衰弱）。
   • 药物影响：利尿剂、镇静催眠药、抗胆碱能药、α受体阻滞剂等可能诱发或加重尿失禁。
   • 环境与心理因素：行动不便导致如厕困难、抑郁、认知障碍等。

3. 评估与诊断流程
   系统评估是制定有效治疗计划的基础，绝非简单的对症处理。

   • 详细病史采集：包括漏尿特征（类型、频率、量）、排尿日记（记录饮水、排尿、漏尿情况）、用药史、既往手术史、对生活的影响程度。
   • 体格检查：重点包括腹部、盆腔（女性检查盆底肌力、子宫脱垂）、直肠（男性前列腺、肛门括约肌张力）、神经系统（骶髂反射、会阴感觉）及功能性评估（如厕能力）。
   • 针对性检查：
     • 尿常规及培养：排除感染、血尿、糖尿。
     • 残余尿量测定：排尿后通过B超或导尿测量膀胱内剩余尿量，评估膀胱排空能力。
     • 尿动力学检查：在复杂或难治性病例中用于精确判断膀胱和尿道功能，是区分类型的金标准之一。

4. 非药物治疗（一线与基础）
   这是所有类型尿失禁的初始和核心治疗。

   • 生活方式干预：调整液体摄入（避免过量或刺激性饮品）、管理体重、治疗便秘。
   • 盆底肌训练：对压力性及混合性尿失禁有效，需在专业指导下进行正确的、持之以恒的收缩练习。
   • 膀胱训练：针对急迫性尿失禁，通过制定规律的排尿时间表，逐步延长排尿间隔，以重新建立膀胱控制。
   • 行为技巧：如定时排尿、双重排尿（排完一次稍等再试一次）等。
   • 环境改造：确保厕所易达、使用防滑设施、改善照明、提供便器或尿壶。

5. 药物治疗与器械治疗
   在非药物治疗基础上，根据类型选择：

   • 急迫性尿失禁：主要使用抗胆碱能药（如索利那新）或β3肾上腺素受体激动剂（如米拉贝隆），以放松膀胱逼尿肌。需注意药物的抗胆碱能副作用（口干、便秘、认知影响）。
   • 压力性尿失禁：对于女性，阴道局部应用雌激素软膏可能改善尿道黏膜健康。药物效果有限。
   • 充溢性尿失禁：治疗根本原因（如治疗前列腺增生）。α受体阻滞剂（如坦索罗辛）可松弛膀胱颈和前列腺尿道平滑肌。
   • 器械治疗：女性压力性尿失禁可使用阴道子宫托或尿道塞。电刺激、生物反馈可作为辅助。

6. 手术治疗及其他高级干预
   适用于中重度、非手术治疗效果不佳的患者。

   • 压力性尿失禁：无张力尿道中段悬吊术是目前主流微创手术。
   • 急迫性尿失禁：对药物抵抗者，可考虑膀胱内肉毒素注射、骶神经调节。
   • 充溢性尿失禁：对严重前列腺梗阻可行手术。膀胱收缩无力者可能需要间歇性自我导尿。
   • 其他：对于终末期或无法治愈者，可使用吸收性护理产品（尿垫、尿裤），但应作为最后选择，并需专业指导以防皮肤并发症。

7. 综合管理与预防
   老年尿失禁的管理必须是多学科、个体化的，强调：

   • 共病管理：积极控制糖尿病、慢性咳嗽、便秘等加重因素。
   • 药物审评：定期复核所有用药，尽量减少或替换可能致尿失禁的药物。
   • 心理社会支持：消除患者的羞耻感和社交孤立，提供咨询和支持团体信息。
   • 预防策略：鼓励终生坚持盆底肌锻炼，保持健康体重，避免长期重体力劳动，管理慢性病。