内镜黏膜切除术

1. 定义与基本概念
   内镜黏膜切除术是一种在内镜下，对消化道早期癌或癌前病变进行切除的微创手术技术。其核心目标是将病灶连同其下方的黏膜下层一并完整切除，以达到根治目的，同时保留器官的完整性。与外科手术相比，它避免了开腹，创伤小、恢复快、生活质量影响小。

2. 核心原理与适应症

   • 原理：通过向病变下方的黏膜下层注射液体（如生理盐水、甘油果糖等），将病变黏膜层与深部的肌层“垫开”，形成一个“液体垫”。这样既抬高了病变便于圈套切除，又能有效缓冲电切时的热量，保护深层肌层不被灼伤，降低穿孔风险。
   • 主要适应症：
     • 直径通常小于2cm的消化道早期癌（食管、胃、结直肠），术前评估为黏膜内癌或仅侵及黏膜下层浅层。
     • 高级别上皮内瘤变（重度异型增生）。
     • 部分较大的平坦型息肉。
     • 需要获取完整病理标本以进行精确病理分期的病变。

3. 手术前关键准备与评估

   • 精确评估：手术成功的前提是术前精确评估病变的范围、深度和性质。这主要依赖于染色内镜和放大内镜，结合超声内镜检查。超声内镜可清晰显示消化道管壁的层次结构，判断肿瘤浸润深度（T分期）和有无淋巴结转移可能，是决定能否行EMR的关键检查。
   • 患者准备：与常规胃肠镜检查相似，需进行肠道清洁准备（结肠EMR）或禁食（上消化道EMR）。评估患者的凝血功能和全身状况，停用抗凝抗血小板药物（需心内科/神经科医生会诊后决定）。
   • 设备准备：高清内镜系统、注射针、高频电发生器、各种型号的圈套器、透明帽、止血夹等。

4. 手术步骤详解

   • 步骤一：定位与标记：清晰观察病灶，必要时使用染色剂（如靛胭脂、卢戈氏碘液）明确病变边界。对于边界不清的病变，可使用氩离子血浆凝固术在病变边缘外约2mm处进行电凝标记。
   • 步骤二：黏膜下注射：在病灶边缘的正常黏膜处穿刺进针，向黏膜下层多点注射液体。成功的注射会使病变区域明显隆起、变苍白，与肌层分离。
   • 步骤三：圈套与切除：使用圈套器套住抬起的病变，缓慢收紧圈套器并离开黏膜面，确保完全套入。启动高频电发生器（通常采用混合电流模式），将病变完整切下。
   • 步骤四：创面处理与标本回收：切除后，仔细检查创面有无活动性出血或可见血管残端。对出血点或裸露血管，使用电凝探头、止血夹或APC进行预防性处理。最后，用抓钳或网篮将切除的标本完整回收。

5. 术后处理与病理评估

   • 术后处理：患者需短期禁食（上消化道）或流质饮食，并应用质子泵抑制剂（胃）以促进创面愈合。观察有无腹痛、发热、黑便等出血或穿孔迹象。
   • 病理评估：这是决定治疗是否彻底的“金标准”。将回收的标本展平、固定，由病理科医生进行连续切片。关键评估点包括：病变是否完整切除（侧切缘和基底切缘阴性）、癌细胞的浸润深度、有无脉管侵犯。如果病理报告提示基底切缘阳性（癌累及）或存在脉管侵犯、浸润至黏膜下层深层，则意味着有淋巴结转移风险，需要追加外科手术。

6. 局限性、并发症与未来发展

   • 局限性：对于大于2cm的病变，一次性完整切除困难，容易导致分片切除，影响病理评估的准确性，并增加复发风险。因此，更大、更复杂的平坦病变通常采用内镜黏膜下剥离术。
   • 主要并发症：出血（最常见，术中或迟发性）和穿孔。大部分可通过内镜下止血夹封闭或钛夹夹闭处理，极少数需外科手术干预。
   • 与ESD的关系：EMR是ESD技术的基础。ESD是在EMR基础上发展起来的、能够对更大范围病变进行整块切除的更高级技术。两者共同构成了消化内镜治疗早期消化道癌的基石。