《胃食管反流病（GERD）的诊断与阶梯式管理》

1. 基础概念与病理生理：胃食管反流病是指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）或肺，引起相应症状和/或并发症的一种疾病。其核心病理生理机制是食管下括约肌（LES）一过性松弛等抗反流屏障功能下降，导致胃酸、胃蛋白酶、甚至胆汁等反流物对食管黏膜造成损伤。正常人偶尔也会有生理性反流，但当反流频率过高或反流物清除能力下降，便发展为疾病状态。

2. 临床表现与分型：GERD的症状可分为食管内和食管外症状。典型症状是烧心（胸骨后烧灼感）和反流（胃内容物向咽部或口腔流动的感觉）。不典型症状包括胸痛（需与心源性胸痛鉴别）、上腹痛、嗳气等。食管外症状可能与反流物刺激有关，如慢性咳嗽、喉炎、哮喘、牙蚀症等。根据内镜下表现，GERD可分为三个主要类型：非糜烂性反流病（NERD，最常见，内镜下黏膜无可见破损）、反流性食管炎（RE，内镜下可见食管黏膜破损）和巴雷特食管（BE，食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，是主要的癌前病变）。

3. 诊断方法与标准：

   • 临床诊断：对于有典型烧心和反流症状的患者，可拟诊GERD，并启动经验性治疗。使用经过验证的症状问卷（如GerdQ量表）有助于量化评估。
   • 诊断性治疗（PPI试验）：作为简单有效的诊断方法。标准剂量质子泵抑制剂（PPI）每日2次，治疗1-2周，若症状显著缓解，则支持GERD的诊断。
   • 内镜检查：是诊断RE和BE的金标准，并能排除其他器质性疾病。所有存在报警症状（如吞咽困难、消瘦、贫血、呕血、黑便、持续呕吐）、病程长或症状治疗无效的患者均应接受内镜检查。
   • 反流监测：是判断是否存在异常反流的客观证据。常用24小时食管pH-阻抗监测，可记录反流事件频率、性质（酸或非酸）、与症状的关联性（症状指数），尤其适用于症状不典型、内镜检查阴性或治疗效果不佳的患者。
   • 食管测压：用于评估食管体部蠕动功能和LES压力，不作为常规诊断方法，主要用于术前评估（如抗反流手术前）和排除食管动力障碍性疾病。

4. 阶梯式管理与治疗策略：治疗目标为缓解症状、愈合食管黏膜、提高生活质量、防治并发症。采用阶梯式策略：

   • 基础治疗（生活方式干预）：是所有患者的基础。包括减轻体重、抬高床头、避免睡前进食、减少高脂/甜食/咖啡/辛辣食物摄入、戒烟限酒。
   • 药物治疗：以抑酸药为核心。
     • 初始治疗：首选PPI（如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等），标准剂量，每日1次，餐前半小时服用，疗程至少8周。对于NERD和轻度RE患者，也可尝试H2受体拮抗剂或促胃肠动力药作为辅助。
     • 维持治疗：由于GERD是慢性复发性疾病，多数患者需长期用药。策略包括：原剂量或减量维持、间歇治疗、按需治疗（出现症状时服药）。具体策略依据症状严重程度和内镜下分级决定。
   • 内镜下治疗与外科手术：
     • 对于药物治疗无效、不能耐受长期服药、或存在巨大食管裂孔疝的患者，可考虑抗反流手术（主要是腹腔镜下胃底折叠术）。
     • 内镜下治疗技术（如射频消融、抗反流黏膜套扎等）为部分患者提供了介于药物和手术之间的微创选择，尤其适用于不愿手术或存在手术禁忌的特定患者。
     • 巴雷特食管伴高度不典型增生或早期癌变者，需行内镜下黏膜切除术或射频消融等治疗。

5. 并发症管理与长期随访：主要并发症包括食管溃疡、出血、食管狭窄和巴雷特食管。对于已确诊的巴雷特食管患者，需根据不典型增生的程度，制定规律的内镜监测与随访计划，以便早期发现并处理癌变。