妊娠期肝内胆汁淤积症

1. 基本定义：这是一种在妊娠中、晚期出现的，以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征的妊娠期特有肝脏疾病。它的本质是胆汁（一种帮助消化脂肪的液体）从肝脏流向肠道的正常过程受阻，导致胆汁成分（主要是胆汁酸）在孕妇血液中蓄积。

2. 核心病理生理：在妊娠期高水平雌激素和孕激素的影响下，肝脏毛细胆管（输送胆汁的微小管道）的运输功能发生障碍。这使得本应由肝脏分泌到胆汁中、并排入肠道的胆汁酸（如胆酸、鹅去氧胆酸）在肝细胞内积聚，并“倒流”进入血液循环，从而导致血中胆汁酸水平升高。胆汁酸沉积在皮肤真皮层，刺激神经末梢，引起剧烈瘙痒。

3. 主要临床表现：

   • 首发症状：通常是无皮疹的皮肤瘙痒。瘙痒感从手掌、脚掌开始，逐渐波及四肢、躯干，夜间尤其严重，严重影响睡眠。
   • 生化异常：抽血检查可发现血清总胆汁酸（TBA）显著升高，这是诊断和评估病情严重程度最重要的指标。部分患者可能伴随轻度黄疸（皮肤、眼睛轻微发黄），以及肝功能指标（如转氨酶）轻度或中度升高。
   • 无特异体征：除因抓挠可能出现的皮肤抓痕外，患者通常没有原发性皮损，腹部也没有压痛等肝病常见体征。

4. 对母儿的危害：

   • 对孕妇：主要是瘙痒带来的不适和生活质量下降，以及因脂溶性维生素（如维生素K）吸收障碍可能导致的产后出血风险轻度增加。症状在分娩后迅速消退。
   • 对胎儿：这是此病管理的重点和难点。高浓度的胆汁酸可透过胎盘，对胎儿构成严重威胁，可能引起：
     • 急性缺氧：可能导致难以预测的胎儿宫内猝死。
     • 早产：包括自发性早产和医源性（为保护胎儿而提前）早产。
     • 羊水胎粪污染：发生率增高。
     • 新生儿并发症：增加新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息等风险。

5. 诊断与评估：

   • 诊断依据：主要依靠“临床表现+实验室检查”。在妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，并排除其他皮肤病和肝脏疾病后，若血清总胆汁酸（TBA）≥10 μmol/L，即可诊断。
   • 严重程度分级：通常根据血清总胆汁酸水平分为轻度（10-39 μmol/L）和重度（≥40 μmol/L）。重度患者围产儿不良结局风险显著增加。
   • 鉴别诊断：需与妊娠期其他引起瘙痒的疾病（如妊娠痒疹）、或肝病（如病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝）相区分。

6. 治疗与管理：

   • 治疗目标：缓解母亲症状、降低血胆汁酸水平、严密监护胎儿状况、选择最佳时机终止妊娠以改善围产儿结局。
   • 药物治疗：
     • 一线药物：熊去氧胆酸。它能促进胆汁酸从体内排泄，从而降低血胆汁酸水平，减轻瘙痒，改善肝功能，并可能降低胎儿不良事件风险。
     • 辅助药物：可酌情使用苯巴比妥、地塞米松等，但已不作为常规首选。
   • 胎儿监护：从妊娠34周开始，需加强胎儿监护，包括胎动计数、无应激试验（NST）、生物物理评分（BPP）等。对于重度患者，监护应更早、更密集。
   • 终止妊娠时机：这是最重要的干预措施，以降低胎儿猝死风险。
     • 轻度患者可考虑在妊娠38-39周终止。
     • 重度患者通常在妊娠34-37周之间，根据治疗效果和胎儿监护情况，个体化决定终止妊娠时机。出现胎儿窘迫迹象时需立即终止妊娠。
   • 产后随访：分娩后，孕妇的瘙痒和生化指标通常会迅速恢复正常，但再次妊娠时复发率很高（40%-60%）。