医院感染暴发的识别、调查与控制

这是医院感染预防与控制领域的核心内容，旨在确保医院内部能够迅速、有效地应对聚集性或暴发性的感染事件，以阻断传播、降低危害、防止类似事件再次发生。

第一步：基本概念与定义

1. 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（通常指一周内，但需结合疾病潜伏期和传播模式综合判断）发生3例或以上同种同源感染病例的现象。这是最明确的暴发形式。
2. 医院感染聚集：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内（通常为一周内）发生3例或以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例，但尚未达到暴发标准或病原学同源性证据不足的现象。聚集是暴发的预警信号。
3. 同种同源：指病例感染的病原体在型别上具有一致性，例如具有相同的分子分型（如PFGE、MLST、全基因组测序结果一致）、耐药谱、血清型等，这是确定暴发最有力的证据。

第二步：暴发的识别与监测

1. 监测系统：
   • 常规监测：依赖前述“医院感染监测与报告”系统，通过感染控制专职人员（感控人员）主动、连续地收集感染数据，分析基线感染率。一旦发现某个病区、某种病原体或某种操作相关感染率异常升高，即触发预警。
   • 临床预警：依靠临床医务人员（医生、护士、微生物检验人员）的敏感性。当医护人员发现短时间内出现症状相似的病例，或检出罕见、耐药或多重耐药的相同病原体时，应立即向感控部门报告。
2. 识别信号：包括但不限于：同一病区/手术室短时间内出现相同感染诊断的患者；同一病原体（特别是耐药菌）检出率异常增高；感染病例在时间、地点、人群分布上出现明显聚集。

第三步：暴发的初步调查与确认

1. 核实诊断：感控人员立即到场，复核病例的诊断是否符合医院感染标准，排除社区感染或假阳性结果。
2. 确认暴发：确定病例数是否确实超过该病区/科室/操作的历史基线水平，形成明确的“聚集”或“暴发”态势。计算罹患率（暴发期间发病人数/暴发期间处于危险中的人群人数×100%）。
3. 成立应急小组：立即组建由医院感染管理委员会领导，感控部门牵头，医务、护理、微生物实验室、药剂、设备、后勤及相关临床科室负责人组成的应急响应小组。

第四步：深入流行病学调查

1. 制定病例定义：根据感染部位、病原体、临床症状、实验室结果、时间和地点等因素，制定明确的病例搜索标准（如确诊、疑似病例定义）。
2. 搜索病例：根据病例定义，在更广的范围（全院、相关科室）和更长的回溯期内，通过回顾病历、实验室记录、抗菌药物使用记录等，主动发现所有可能相关的病例，不遗漏。
3. 描述性分析：制作“流行曲线”（病例数按发病时间分布的曲线图），分析病例的时间分布（判断是一次同源暴露、连续传播还是混合型）；绘制“病例地点分布图”，分析空间聚集性；分析病例的人群特征（年龄、性别、基础病、诊疗操作等）。这有助于初步推断暴发的模式（共同来源、人间传播等）和可能的发生时间。
4. 分析性研究：在描述性分析基础上提出假设（如感染源可能是某个医护人员、某种医疗器械、某种药物或环境等；传播途径可能是接触、空气、飞沫等）。通过病例对照研究（比较病例组和未发病的对照组在暴露因素上的差异）或队列研究（比较暴露于某因素的人群和未暴露人群的发病率差异）来验证假设，寻找具有统计学意义的危险因素。

第五步：控制措施的制定与实施

1. 立即控制措施：调查一开始，就应立即采取基本控制措施，无需等待全部调查结果，旨在切断可能的传播途径。包括但不限于：
   • 严格隔离：对确诊和疑似病例实施接触隔离、飞沫隔离或空气隔离（根据病原体传播途径）。
   • 加强消毒：强化相关区域的环境清洁与消毒，特别是高频接触表面。必要时进行“终末消毒”。
   • 阻断操作：暂停怀疑相关的侵入性操作或诊疗活动（如怀疑与内镜相关，则暂停该内镜使用并彻底消毒）。
   • 强化屏障：严格执行“手卫生”、“标准预防”和“个人防护用品”的使用。
2. 针对性控制措施：根据流行病学调查得出的初步或最终结论，采取精准措施。例如：
   • 若感染源为某位携带特定耐药菌的工作人员，则对其暂时调离关键岗位并予以去定植治疗。
   • 若与某批号的无菌物品或液体药物有关，立即封存、停用、召回并送检。
   • 若与医疗设备（如呼吸机、纤支镜）清洗消毒不当有关，立即停用该设备，并按“医疗器械再处理”规范进行再处理与检测。
   • 若为空气传播，评估并加强“医院中央空调系统”管理，增加通风或使用高效过滤器。
3. 继续监测：实施控制措施后，必须继续监测新发病例情况，绘制流行曲线的“尾巴”，以评估控制措施是否有效。若措施无效，需重新评估假设并调整措施。

第六步：总结报告与后续改进

1. 暴发终止：经过最长潜伏期后（自最后一例病例发病日起算），无新发病例出现，可判定暴发终止。
2. 撰写调查报告：详细记录暴发经过、调查方法、结果、控制措施及效果评价，分析根本原因（如制度漏洞、培训缺失、执行不力、设备故障等）。
3. 反馈与改进：将调查结果反馈给相关科室和医院领导。根据根本原因，修订相关感控制度、流程（如消毒隔离制度、操作规范），加强针对性培训，并可能涉及调整资源配置（如增加手卫生设施）。这是将暴发处置经验转化为系统性预防能力的关键。
4. 法定报告：根据国家《医院感染管理办法》和《传染病防治法》要求，在规定时限内向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。