机器人辅助腹腔镜肾盂成形术

1. 基本概念与适应症
   机器人辅助腹腔镜肾盂成形术是一种用于治疗肾盂输尿管连接部梗阻的微创手术。肾盂输尿管连接部是肾脏收集尿液后流向输尿管的“漏斗形”出口，此处若因先天狭窄、异常血管压迫或瘢痕形成导致梗阻，会引起肾脏积水、疼痛、感染甚至肾功能损害。该手术的核心目标是切除狭窄段，重建一个宽大、通畅的尿液引流通道。机器人手术系统因其三维高清视野、器械末端的高度灵活性和震颤过滤功能，特别适用于在狭窄盆腔或深部空间进行的精细缝合重建操作。

2. 术前准备与麻醉
   患者需完成详细评估，包括增强CT尿路造影或磁共振水成像，以精确显示梗阻部位、程度及周围血管解剖。肾功能检查评估分侧肾脏功能。术前可能需预防性使用抗生素。手术在全身体麻醉下进行。患者取侧卧位，患侧朝上，腰部垫高以充分暴露手术侧肋腹部。体位需妥善固定并加垫保护，防止神经压迫。

3. 手术入路与建立操作空间
   在腹壁标记穿刺点。首先在脐周或侧腹部建立气腹针孔，注入二氧化碳气体使腹腔膨胀，创造操作空间。然后置入机器人镜头套管。在镜头监视下，于腹部不同位置（通常为肋缘下、锁骨中线及腹前线）精确置入3-4个机器人器械臂套管和1个辅助孔。机器人手术系统的主控台置于手术室一角，器械臂车推至患者侧方并与套管对接。

4. 关键解剖步骤：游离与暴露
   外科医生在控制台操作。机械臂操控器械，沿结肠旁沟切开侧腹膜，将结肠向内侧推开，暴露深部的肾脏下极和输尿管上段。仔细游离肾脏下极，寻找到扩张的肾盂和与之连接的近端输尿管。关键步骤是识别并保护可能跨越梗阻处的异位血管（下极血管）。用精细器械将输尿管从周围组织及血管中完全游离出来，直至显露出正常的、管径无狭窄的输尿管段。

5. 核心重建技术：切除与吻合
   这是手术最精细的部分。在梗阻处远端切断输尿管，切除狭窄的肾盂输尿管连接部及部分扩张的肾盂组织，修剪成合适的形状以利吻合。若存在压迫性血管，可将其移位至重建后的吻合口后方。将修剪后的正常输尿管末端纵行劈开一小段以扩大吻合口。然后用可吸收缝线，采用间断或连续缝合的方式，将输尿管与肾盂进行无张力、黏膜对黏膜的精确吻合，形成一个新的、漏斗形的引流通道。缝合过程中需确保吻合口内壁光滑，无渗漏。

6. 术中验证与结束手术
   吻合完成后，可通过预先经尿道置入的输尿管支架管注入生理盐水或靛胭脂染料，观察吻合口有无渗漏，并确认引流顺畅。也可通过辅助孔置入引流管置于吻合口附近。随后，撤除机器人器械臂和套管，释放腹腔内气体。仔细关闭各穿刺孔的筋膜层和皮肤，防止切口疝。

7. 术后管理与预后
   术后患者需留置输尿管支架管4-6周，以支撑吻合口、确保愈合。引流管通常在引流量减少后拔除。术后早期即可下床活动，恢复较快，疼痛轻于开放手术。需注意观察有无发热、腹痛等感染或吻合口漏迹象。拔除支架管后，通过超声或利尿肾动态显像评估手术效果，确认肾积水是否减轻、肾功能是否改善。机器人辅助手术成功率高（通常>90%），能有效解除梗阻、缓解症状并保护肾功能，是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的先进微创金标准术式之一。