库欣综合征

1. 基础概念：库欣综合征是一种由于体内长期存在过多糖皮质激素（主要是皮质醇）而引起的临床综合征。简单来说，就是身体的“压力激素”皮质醇过量了。这种过量状态会对全身多个系统产生广泛影响。皮质醇由肾上腺皮质分泌，正常情况下受下丘脑-垂体-肾上腺轴的精密调控。

2. 病因与分类：根据病因，库欣综合征主要分为两大类。

   • 促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性：占70%-80%。根源问题不在肾上腺，而是垂体或身体其他部位分泌了过多的ACTH，过度刺激肾上腺，导致皮质醇过量分泌。
     • 库欣病：最常见，约占库欣综合征的70%。病因是垂体瘤（通常是微腺瘤）分泌过多的ACTH。
     • 异位ACTH综合征：由垂体以外的肿瘤（最常见的是小细胞肺癌、支气管类癌等）异位分泌ACTH所致。
   • ACTH非依赖性：根源问题在肾上腺本身。
     • 肾上腺皮质腺瘤或癌：肿瘤自主性地、不受控制地分泌大量皮质醇。
     • 肾上腺大结节或小结节增生：肾上腺组织自身增生并自主分泌皮质醇。

3. 临床表现：长期高皮质醇血症会导致特征性的体征和症状，典型表现常被描述为“向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹”。

   • 特征性外貌改变：满月脸（面部圆润、潮红）、向心性肥胖（躯干、腹部脂肪堆积，四肢相对纤细）、水牛背（颈背部脂肪垫增厚）。
   • 皮肤表现：皮肤菲薄、容易瘀伤、腹部或大腿等部位出现宽大的紫红色条纹（紫纹）。面部和胸背部可能出现痤疮、多毛。
   • 代谢与心血管影响：约75%的患者会出现糖耐量异常或显性糖尿病（类固醇性糖尿病）。多数患者伴有高血压，这是水钠潴留和肾素-血管紧张素系统激活所致。
   • 肌肉骨骼系统：近端肌无力（如蹲起困难、举臂费力），骨质疏松，易发生病理性骨折。
   • 其他：情绪不稳定、焦虑、抑郁、失眠、女性月经紊乱或闭经、男性性欲减退、免疫力下降易感染等。

4. 诊断流程：诊断分为两步：“定性诊断”和“定位诊断”。

   • 定性诊断（确定皮质醇是否真的过量）：
     • 初筛试验：常用“过夜1mg地塞米松抑制试验”。原理是正常情况下，外源性糖皮质激素（地塞米松）会抑制ACTH，从而使皮质醇分泌减少。如果次晨血皮质醇未被抑制到正常切点以下，则提示皮质醇分泌可能为自主性。
     • 确诊试验：常用“小剂量地塞米松抑制试验”（标准48小时法）。若皮质醇仍未被抑制，可确诊为库欣综合征。此外，24小时尿游离皮质醇测定、午夜唾液皮质醇测定也是重要的确诊依据。
   • 定位诊断（寻找病因是垂体性、异位性还是肾上腺性）：
     • 血ACTH测定：是区分依赖性与非依赖性的关键。ACTH水平很低或测不出，提示ACTH非依赖性（肾上腺来源）；ACTH水平正常或升高，提示ACTH依赖性（需进一步区分垂体还是异位来源）。
     • 大剂量地塞米松抑制试验：主要用于鉴别ACTH依赖性病因。垂体性库欣病（库欣病）患者的皮质醇多数可被大剂量地塞米松抑制，而异位ACTH综合征通常不被抑制。
     • 影像学检查：在生化检查提示方向后进行。
       • 鞍区MRI：针对怀疑垂体瘤（库欣病）的患者。
       • 肾上腺CT/MRI：针对怀疑肾上腺肿瘤或增生的患者。
       • 胸部/腹部CT、生长抑素受体显像等：针对寻找异位ACTH分泌肿瘤。

5. 治疗原则：目标是纠正高皮质醇状态，治疗根本病因。

   • 手术切除：是首选且最可能根治的方法。
     • 库欣病：首选经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术。
     • 肾上腺肿瘤：行患侧肾上腺切除术。
     • 异位ACTH综合征：如能找到并定位肿瘤，应尽可能手术切除。
   • 放射治疗：适用于垂体瘤手术未治愈或不能手术的患者，作为辅助或二线治疗。
   • 药物治疗：用于术前准备、无法手术者、或等待放疗起效期间的姑息治疗。药物主要分为三类：
     • 抑制肾上腺皮质醇合成的药物：如酮康唑、甲吡酮、依托咪酯。
     • 抑制ACTH分泌的药物（主要用于库欣病）：如帕瑞肽。
     • 糖皮质激素受体拮抗剂：如米非司酮，主要用于控制血糖和症状。
   • 双侧肾上腺切除术：对于药物治疗和放疗均无效的难治性库欣病患者，可作为最后手段，但术后需终身服用糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗。