嗜铬细胞瘤

1. 基本定义与定位
   嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链嗜铬细胞的神经内分泌肿瘤。它最重要的特征是肿瘤细胞能够大量、自主性地合成、储存并释放儿茶酚胺类激素，主要是肾上腺素和去甲肾上腺素，从而导致一系列以阵发性或持续性高血压及代谢紊乱为主的临床表现。虽然属于罕见肿瘤（约占高血压病因的0.1%-0.6%），但因其所致的“儿茶酚胺风暴”可引发危及生命的危象，因此在临床上极具诊断重要性。

2. 病理生理与临床表现的核心关联
   肿瘤间歇性或持续性地分泌过量儿茶酚胺，是临床表现的病理生理基础。典型症状表现为“头痛、心悸、多汗”三联征，通常在发作时同时出现。其临床特点如下：

   • 心血管系统：最常见的表现为阵发性或持续性高血压，可伴有剧烈头痛、面色苍白、心动过速（肾上腺素为主）或反射性心动过缓（去甲肾上腺素为主）。严重时可导致儿茶酚胺性心肌病、心律失常、肺水肿甚至心源性猝死。
   • 代谢紊乱：儿茶酚胺能促进糖原分解、抑制胰岛素分泌，导致血糖升高（类似糖尿病）；同时促进脂肪分解，可能导致体重减轻。
   • 发作诱因与特点：血压骤升的发作常可由体位改变、按压腹部、排便、情绪激动、麻醉或某些药物（如麻醉剂、造影剂、三环类抗抑郁药）诱发。发作可持续数分钟至数小时，可自行缓解。

3. 诊断流程与关键检查
   诊断遵循“定性诊断”和“定位诊断”两步原则。

   • 定性诊断（证实儿茶酚胺分泌过量）：
     • 生化检查是基石：首选测定血浆游离甲氧基肾上腺素类物质或24小时尿分馏的甲氧基肾上腺素类物质。这些物质是儿茶酚胺在肿瘤内部的稳定代谢产物，比直接测定血/尿儿茶酚胺敏感性及特异性更高，尤其在发作间期。
     • 激发/抑制试验：在临床表现典型但生化指标临界时使用，因有风险，需在严密监护下进行（如可乐定抑制试验）。
   • 定位诊断（寻找肿瘤位置）：
     • 影像学检查：首选肾上腺CT或MRI平扫+增强，可发现大多数位于肾上腺的肿瘤。肿瘤通常血供丰富，增强扫描呈明显强化，并因内部坏死、出血而密度不均。
     • 功能显像：当影像学阴性或怀疑多发、转移、肾上腺外肿瘤（副神经节瘤）时，需进行¹²³I-间碘苄胍显像。MIBG是一种能被嗜铬细胞瘤特异性摄取的同位素标记物，对全身病灶定位及评估转移有独特价值。PET-CT（如用⁶⁸Ga标记的生长抑素类似物）对某些类型（尤其是SDHx基因突变相关）的肿瘤敏感性更高。

4. 治疗原则与围手术期管理核心
   手术完整切除肿瘤是唯一根治性方法，但围手术期管理至关重要，直接决定患者生死。

   • 术前准备（内科准备）：至少10-14天，目标为控制血压、心率，恢复血管内容量。
     • α-受体阻滞剂：是基础与核心，首选酚苄明（长效、非选择性）或选择性α1阻滞剂如多沙唑嗪。目的是扩张血管，使因儿茶酚胺长期作用而收缩的血管床开放，恢复正常血容量。
     • β-受体阻滞剂：必须在充分α阻滞后使用，通常用于控制心动过速或心律失常。若先使用β阻滞剂，会阻断β2受体介导的血管扩张，导致α受体兴奋作用占绝对优势，可能诱发严重高血压危象。
     • 扩容：在α阻滞剂使用过程中，鼓励高盐饮食，必要时静脉补液，以纠正长期血管收缩导致的相对性血容量不足。
   • 手术方式：首选腹腔镜微创手术。术中需进行严密的血流动力学监测，并与麻醉医生密切配合，准备降压药物（如硝普钠）和升压药物，以应对肿瘤切除前后血压的剧烈波动。
   • 术后与长期随访：术后需监测血压和血糖。即使肿瘤成功切除，患者仍需终身定期随访生化指标，以评估是否复发、多发或出现转移。约10%的肾上腺嗜铬细胞瘤和更高比例的副神经节瘤具有恶性潜能。

5. 特殊类型与遗传学背景
   约30%-40%的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤与遗传性综合征相关，具有多发性、双侧性、复发率高的特点。

   • 常见的相关综合征包括：多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2，与RET基因突变相关）、Von Hippel-Lindau病（VHL病）、神经纤维瘤病1型（NF1）以及琥珀酸脱氢酶（SDHx）基因家族突变相关的副神经节瘤综合征。
   • 因此，对所有确诊患者，尤其是年轻、双侧、多发、肾上腺外或有家族史的患者，应进行遗传咨询和基因检测，以指导筛查其他相关肿瘤及对家系成员进行监测。