克罗恩病

1. 基本定义与核心特征
   克罗恩病是一种病因不明的、慢性、复发性、透壁性（累及肠壁全层）的炎症性肠病。它可以累及从口腔到肛门的消化道任何部位，但最常好发于末端回肠（小肠末端）和右半结肠。其炎症特点是“节段性”或“跳跃性”，即病变的肠道区域与正常的肠道区域交替存在。这与溃疡性结肠炎（仅累及结肠黏膜层且呈连续性）有本质区别。

2. 发病机制与影响因素
   目前认为，克罗恩病的发生是遗传易感个体在环境因素触发下，对肠道菌群产生了异常、过度的免疫反应所致。

   • 遗传因素：已发现超过200个相关的易感基因位点，其中最重要的是与自噬和微生物识别相关的基因（如NOD2/CARD15）。
   • 免疫因素：以Th1和Th17细胞介导的免疫反应为主，产生大量促炎细胞因子（如TNF-α、IL-12、IL-23），导致持续的肠道炎症和组织损伤。
   • 环境因素：吸烟是明确加重病情的风险因素。其他可能相关的因素包括高脂高糖的西化饮食、抗生素使用、生活压力等。
   • 肠道菌群：患者肠道菌群组成（微生物组）发生紊乱（生态失调），被认为是驱动异常免疫反应的关键因素。

3. 临床表现与并发症
   症状多样，取决于病变部位和严重程度。

   • 常见症状：慢性腹泻（常为水样便，较少带血）、腹痛（尤以右下腹多见）、体重减轻、发热、疲劳。
   • 肠外表现：可影响关节（如脊柱关节炎）、皮肤（如结节性红斑）、眼睛（如葡萄膜炎）、肝脏（如原发性硬化性胆管炎）等。
   • 局部并发症：
     • 狭窄：由于慢性炎症和修复导致肠壁纤维组织增生，肠腔变窄，引起肠梗阻。
     • 瘘管：透壁性炎症穿透肠壁，与邻近器官（如膀胱、阴道、皮肤）或其他肠段形成异常通道，导致感染、漏液。
     • 脓肿：腹腔内感染形成的脓液积聚。
   • 全身性并发症：营养不良、贫血、生长发育迟缓（儿童患者）。

4. 诊断方法与鉴别诊断
   诊断是综合性的，无单一金标准。

   • 实验室检查：血常规（贫血、白细胞增高）、炎症标志物（C反应蛋白、血沉升高）、粪便钙卫蛋白（反映肠道炎症活动性）。
   • 内镜检查：结肠镜并进入末端回肠是核心检查，可见阿弗他溃疡、纵行溃疡、铺路石样改变等特征性表现，并可取活检进行病理确诊。
   • 影像学检查：CT或MR肠道成像可评估小肠病变范围、肠壁增厚、狭窄、瘘管和脓肿，是评估小肠克罗恩病的主要手段。
   • 鉴别诊断：需与溃疡性结肠炎、肠结核、肠白塞病、淋巴瘤、感染性肠炎等相鉴别。

5. 治疗策略与目标
   治疗目标是诱导并维持临床缓解（症状消失）和黏膜愈合（内镜下溃疡愈合），防止并发症，提高生活质量。治疗呈“阶梯式”和“个体化”。

   • 轻度-中度活动期：常用氨基水杨酸制剂（适用于局限结肠者）、布地奈德（局部作用的激素，副作用较小）或全身性皮质类固醇（如泼尼松，用于诱导缓解）。
   • 中-重度活动期或激素无效/依赖者：
     • 免疫调节剂：硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤，用于维持缓解，起效慢。
     • 生物制剂：是核心治疗药物，针对特定炎症因子。包括抗TNF-α单抗（如英夫利西单抗、阿达木单抗）、抗整合素单抗（如维多珠单抗）、抗IL-12/23单抗（如乌司奴单抗）。
   • 手术治疗：约70%患者一生中需手术。手术用于处理药物无效的并发症，如狭窄、瘘管、脓肿、大出血等。手术原则是尽可能保留有功能的肠段，因为术后可能复发。
   • 支持治疗：营养支持（尤其是儿童和营养不良者）、戒烟、对症处理。

6. 疾病病程与患者管理
   克罗恩病是一种终身性疾病，病程呈活动期和缓解期交替的复发-缓解模式。长期管理需要多学科团队（消化科医生、外科医生、营养师等）与患者密切合作。定期监测（包括症状、炎症指标和内镜复查）至关重要，以评估疗效、调整治疗和早期发现并发症。通过规范治疗，大多数患者可以实现长期缓解并维持正常的学习、工作和生活。