老年帕金森病

1. 基础概念与定义：老年帕金森病是一种主要发生于中老年人群的、慢性进行性神经系统退行性疾病。其核心病理改变是大脑中一个叫“黑质”的区域里，能够产生一种重要化学物质——“多巴胺”的神经元发生变性、死亡。多巴胺负责协调和控制人体的运动功能，当其水平显著降低时，就会导致一系列特征性的运动症状。需要明确区分的是，“帕金森病”特指这种原发性的神经退行性疾病，而“帕金森综合征”是一个更宽泛的概念，包括了由其他病因（如脑血管病、药物、中毒等）引起的类似症状。

2. 核心临床表现——运动症状：疾病的标志是四大核心运动症状，通常从身体一侧开始，逐渐波及双侧。

   • 静止性震颤：最易被察觉的早期症状。典型表现为在肢体完全放松、静止时出现，规律性的“搓丸样”抖动（每秒4-6次），在执行有意识动作时会减轻或消失，情绪紧张时加重。
   • 肌强直：患者的肌肉持续处于紧张状态，关节在被动活动时，检查者会感到均匀的阻力，称为“铅管样强直”；若合并震颤，则阻力呈现断续的停顿感，称为“齿轮样强直”。这常导致患者面部表情减少（“面具脸”）、行走时摆臂幅度减小。
   • 运动迟缓：这是最影响生活能力的症状。表现为动作启动困难、速度变慢和幅度减小。具体可体现为走路步幅小、拖步（小步态）、起床翻身困难、写字越写越小（小写症）、说话声音单调低沉、吞咽减慢等。
   • 姿势平衡障碍：属于疾病中晚期的表现。患者站立时身体前屈，容易向前或向后倾倒。转弯时步态不稳，迈步后以小碎步向前冲（慌张步态），难以及时止步或转弯。

3. 非运动症状与老年特点：除了运动问题，帕金森病还伴随一系列非运动症状，在老年患者中往往更为突出，严重影响生活质量。

   • 感觉障碍：早期即可出现嗅觉减退或丧失。中晚期常伴有肢体麻木、疼痛等不适。
   • 自主神经功能障碍：非常常见，包括便秘（常早于运动症状出现）、排尿困难、体位性低血压（站立时头晕眼花）、多汗、性功能障碍等。
   • 精神与认知障碍：包括抑郁、焦虑、淡漠、幻觉、妄想等。部分患者会逐渐发展为“帕金森病痴呆”，表现为执行功能、注意力、视空间能力下降，而记忆力减退可能在后期出现。
   • 睡眠障碍：包括失眠、白天过度嗜睡，以及一种特征性的“快速眼动睡眠期行为障碍”，即患者在睡梦中将梦境“演”出来，如喊叫、挥拳、踢腿。

4. 诊断与评估要点：目前尚无特异性的生物学标志物，诊断主要依靠专科医生的临床评估。

   • 临床诊断：依据英国脑库的临床诊断标准，核心是存在运动迟缓，并至少伴有静止性震颤、肌强直或姿势平衡障碍其中之一。对左旋多巴类药物有明确且良好的疗效是重要的支持证据。
   • 鉴别诊断：关键是与其他原因引起的“帕金森综合征”相鉴别，例如由降压药、抗精神病药等引起的药源性帕金森综合征，或血管性帕金森综合征等。
   • 辅助检查：脑部MRI或CT主要用于排除其他结构性疾病。功能影像学检查如多巴胺转运体PET/SPECT扫描，可显示大脑多巴胺能神经元的丢失情况，有助鉴别诊断。

5. 综合管理策略：治疗目标是控制症状、改善生活质量、减少并发症，需采取综合模式。

   • 药物治疗（核心）：以补充多巴胺或模拟其功能为主。
     • 左旋多巴制剂（如美多芭、息宁）：最有效的对症药物。但长期（通常3-5年后）使用可能出现“剂末现象”（药效维持时间缩短）、“异动症”（不自主的舞蹈样动作）等运动并发症。老年患者起始治疗时常直接使用此药。
     • 多巴胺受体激动剂（如普拉克索、罗匹尼罗）：可早期单用或与左旋多巴联用。
     • 其他药物：包括单胺氧化酶B抑制剂、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂等，常作为辅助治疗以增强左旋多巴效果或减少其用量。
   • 非药物治疗：
     • 康复治疗：至关重要，包括物理治疗（步态、平衡训练）、作业治疗（改善日常生活能力）、言语和吞咽训练。
     • 手术治疗：对于药物控制不佳且出现严重运动并发症的患者，可考虑“脑深部电刺激术”（DBS，俗称“脑起搏器”）。
     • 护理与支持：包括预防跌倒、营养支持（高纤维饮食防便秘）、心理支持及对家属的照护指导。

6. 病程与预后：帕金森病呈缓慢进展性，无法治愈，但通过规范治疗可以长期较好地控制症状。病程可达十几年甚至数十年。疾病晚期，患者可能因严重运动障碍、痴呆、吞咽困难导致的吸入性肺炎、跌倒骨折等并发症而致残或危及生命。因此，贯穿始终的、个体化的多学科管理是改善老年帕金森病患者预后的关键。