局部麻醉药

1. 定义与基本概念
   局部麻醉药是一类能可逆地阻断神经冲动产生与传导的药物，其作用局限于给药部位。与全身麻醉药不同，患者在用药期间保持意识清醒，仅身体特定区域的感觉（有时包括运动功能）暂时丧失。其核心作用是阻止钠离子通过神经细胞膜上的电压门控性钠通道，从而阻断动作电位的产生和神经冲动的传递。

2. 化学结构与分类
   根据化学结构，局部麻醉药主要分为两大类：

   • 酯类：如普鲁卡因、丁卡因、可卡因。其分子结构中含有酯键（-COO-），主要在血浆中被假性胆碱酯酶水解。代谢产物对氨基苯甲酸是某些人发生过敏反应的潜在原因。
   • 酰胺类：如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。其分子结构中含有酰胺键（-NHCO-），主要在肝脏经细胞色素P450酶系统代谢。酰胺类引起过敏反应的情况极为罕见。
     这一化学差异直接影响其代谢途径、过敏风险及临床应用选择。

3. 药理学作用与特点

   • 作用机制：药物以非离子型（碱基形式）穿透神经细胞膜，在细胞膜内变为离子型（阳离子形式），与钠通道内侧的特定受体结合，物理性堵塞通道，阻止钠离子内流，从而阻断去极化过程。
   • 作用顺序：神经纤维对局部麻醉药的敏感性与其直径和髓鞘化程度有关。通常，细的、无髓鞘的神经纤维（如传导痛觉、温觉的C类纤维）比粗的、有髓鞘的神经纤维（如传导运动、触压觉的Aα纤维）更早被阻断。因此，在临床麻醉中，痛觉消失最先发生，随后是温觉、触觉，最后才是运动功能抑制。
   • 血管作用：除可卡因外，多数局部麻醉药本身具有轻度血管舒张作用，这可能导致药物从注射部位吸收加快，作用时间缩短，并增加全身毒性风险。因此，临床上常加入少量肾上腺素（一种血管收缩剂）以延缓吸收、延长作用时间并减少全身吸收。

4. 临床应用方法
   根据给药部位和方式，局部麻醉主要分为：

   • 表面麻醉：将药液直接应用于黏膜表面（如眼、鼻、咽喉、尿道），适用于浅表手术或检查。
   • 浸润麻醉：将药液注射于手术区域的组织内，阻断该区域神经末梢。
   • 区域阻滞麻醉：将药液注射于支配手术区域的神经干或神经丛周围，使其支配的整个区域产生麻醉，如臂丛神经阻滞用于上肢手术。
   • 椎管内麻醉：
     • 蛛网膜下腔阻滞：俗称“腰麻”，将药液注入脑脊液中，直接作用于脊神经根，适用于下腹部、下肢手术。
     • 硬膜外阻滞：将药液注入硬膜外间隙，药物需穿透硬脊膜和蛛网膜才能作用于神经根，可通过留置导管进行连续给药，广泛用于产科镇痛、胸腹部及下肢手术麻醉与术后镇痛。
   • 静脉局部麻醉：在肢体近端上止血带，然后将高浓度局麻药注入远端静脉，药物扩散至组织间隙产生麻醉，用于短小肢体手术。

5. 不良反应与注意事项

   • 全身毒性反应：主要由血药浓度过高引起，是局部麻醉药最严重的不良反应。首先影响中枢神经系统（先兴奋后抑制，表现为舌头发麻、头晕、耳鸣、惊厥，进而导致昏迷、呼吸抑制），随后影响心血管系统（心肌抑制、血管扩张、心动过缓、心搏骤停）。预防关键在于使用最低有效剂量、缓慢注射、严密观察以及预防性使用血管收缩药。
   • 过敏反应：罕见，多见于酯类药物。可出现皮疹、支气管痉挛、过敏性休克。
   • 局部神经毒性：与药物浓度过高或直接神经内注射有关，可能导致神经损伤。
   • 特殊注意事项：某些药物有其特殊风险，如布比卡因的心脏毒性较强且难复苏；罗哌卡因则具有感觉与运动阻滞分离的特点，心脏毒性较低。此外，含肾上腺素的局麻药禁用于手指、脚趾、阴茎等末端部位手术，以免引起缺血坏死。

6. 常用药物举例与选择

   • 短时效：普鲁卡因（酯类），用于浸润麻醉。
   • 中时效：利多卡因（酰胺类），用途最广，可用于所有类型的局部麻醉，也是治疗室性心律失常的常用药物。
   • 长时效：布比卡因、罗哌卡因（均为酰胺类），主要用于需要长时间麻醉和镇痛的情况，如硬膜外阻滞、神经丛阻滞和术后镇痛。罗哌卡因因其运动阻滞较轻，更常用于产科镇痛和无痛分娩。

通过以上从基础到临床、从机制到应用的逐步解析，可以系统地掌握局部麻醉药这一使现代外科手术和镇痛得以安全、精细实施的重要药物类别的核心知识。