新生儿窒息

新生儿窒息是指婴儿出生后，由于各种原因导致的呼吸、循环障碍，以致出生后一分钟内无法建立正常的自主呼吸或呼吸抑制，继而引发低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒，是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的重要原因之一。

一、定义与诊断标准
新生儿窒息的诊断并非仅凭“出生后不哭”的单一表现。现代医学主要依据以下三个方面进行综合诊断：

1. Apgar评分：这是最经典的快速评估方法，在出生后1分钟、5分钟和10分钟进行。评估包括心率、呼吸、肌张力、对刺激的反应和皮肤颜色五项，每项0-2分，满分10分。通常将1分钟Apgar评分≤7分或5分钟评分≤7分作为窒息的诊断参考之一，但并非唯一标准，尤其需结合血气分析。
2. 脐动脉血气分析：这是诊断围产期窒息（即发生在产前和产时的窒息）的金标准。通常以脐动脉血pH值 < 7.00和碱剩余（BE）≤ -12 mmol/L作为诊断重度代谢性酸中毒的指标，提示胎儿在分娩过程中经历了严重的缺氧。
3. 临床表现：包括呼吸抑制（无呼吸或喘息样呼吸）、肌张力低下、肤色苍白或青紫、对刺激反应差等神经系统症状。

二、病因与病理生理
窒息的本质是缺氧，其发生环节可贯穿于分娩前、分娩时及出生后的即刻。

1. 产前因素：任何影响母体-胎盘-胎儿循环的因素，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、严重的母体心肺疾病、贫血、感染等，均可导致胎儿宫内慢性缺氧。
2. 产时因素：这是最常见的环节。包括脐带脱垂、绕颈、打结导致的脐带血流中断；胎位异常、头盆不称导致的产程延长和胎儿受压；子宫破裂；强直性宫缩；以及分娩镇痛或麻醉药物对胎儿呼吸中枢的抑制等。
3. 胎儿/新生儿自身因素：早产儿肺发育不成熟、呼吸中枢不健全；足月儿存在严重先天性畸形（如膈疝、先天性心脏病）、宫内感染、羊水或胎粪吸入导致的气道阻塞等。

病理生理过程（窒息链）：

• 原发性呼吸暂停：缺氧初期，胎儿/新生儿会出现短暂的快速呼吸，随后进入原发性呼吸暂停，此时心率下降，肌张力尚存，给予刺激或供氧可恢复呼吸。
• 继发性呼吸暂停：若缺氧持续，则进入继发性呼吸暂停，表现为呼吸停止、心率进一步下降、血压降低、肌张力消失。此时需立即正压通气复苏，否则将导致多器官损伤甚至死亡。

三、临床分级与表现
根据窒息程度分为轻度和重度。

1. 轻度（青紫）窒息：Apgar评分4-7分。新生儿皮肤青紫，呼吸浅表或不规则，心率正常或稍慢（>100次/分），肌张力正常或增强，对刺激有反应。预后通常较好。
2. 重度（苍白）窒息：Apgar评分0-3分。皮肤苍白，厥冷；无自主呼吸或仅有喘息；心率慢（<100次/分）或听不到；肌张力松驰；对刺激无反应。情况危急，需立即复苏。

四、急救复苏：新生儿复苏流程（NRP）
这是标准化的抢救程序，核心是ABCDE方案，但强调评估与干预同步进行。

• A（Airway，建立气道）：新生儿一出生，立即在保暖前提下，摆正体位（鼻吸气位），用吸球或吸管迅速清理口、鼻、咽部的羊水、黏液或胎粪。对于有活力的足月儿，胎粪污染不需气管内吸引；对于无活力儿，需在直视下进行气管插管吸引。
• B（Breathing，建立呼吸）：评估呼吸、心率和肤色。如无呼吸或喘息样呼吸，或心率<100次/分，立即用新生儿复苏囊进行正压通气，频率40-60次/分。这是复苏成功最关键的一步。
• C（Circulation，维持循环）：正压通气30秒后，评估心率。如心率持续<60次/分，在继续有效通气的同时，立即开始胸外按压。采用双拇指法（环抱法）或双指法，按压深度为胸廓前后径的1/3，按压与通气比例为3：1（即每分钟120个动作中，包含90次按压和30次通气）。
• D（Drugs，药物治疗）：如果心率和循环在经过有效的通气与胸外按压后仍无改善（心率<60次/分），则需要使用药物。主要药物是肾上腺素，静脉或气管内给药，刺激心脏搏动。同时考虑建立静脉通路（通常为脐静脉导管），必要时使用生理盐水扩容。
• E（Evaluation/Environment，评估与保暖）：评估贯穿整个复苏过程，指导每一步的决策。同时，必须将新生儿置于预热的辐射抢救台上，擦干全身，防止热量丢失，因为低温会加重代谢性酸中毒和耗氧。

五、并发症与后遗症
窒息缺氧可导致全身多器官系统损伤：

1. 中枢神经系统：最严重的后果。可发生缺氧缺血性脑病，轻者表现为激惹、肌张力正常，预后良好；重者出现昏迷、抽搐、肌张力低下，可能遗留脑瘫、智力低下、癫痫等永久性神经后遗症。
2. 呼吸系统：易发生胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压、呼吸窘迫综合征等。
3. 心血管系统：心肌损伤、心功能不全、低血压。
4. 泌尿系统：急性肾损伤，出现少尿、血尿、蛋白尿。
5. 消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎。
6. 代谢紊乱：低血糖、低钙血症、代谢性酸中毒。

六、预防与预后

1. 预防：关键在于加强产前保健，及时发现和处理高危妊娠；提高产时监护水平，通过胎心监护等手段早期发现胎儿窘迫；熟练掌握新生儿复苏技术，确保每个分娩现场都有训练有素的复苏团队。
2. 预后：预后与窒息的严重程度、复苏是否及时有效、以及并发症的严重程度密切相关。轻度窒息且复苏及时者，大多无后遗症。重度窒息，尤其是导致中重度缺氧缺血性脑病者，死亡率和后遗症发生率显著增高。后续需要神经发育监测和早期干预。