小儿麻疹

1. 基本概念
   小儿麻疹是一种由麻疹病毒引起的急性、高度传染性的呼吸道传染病。临床特征为发热、上呼吸道炎症、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（科氏斑）以及全身性红色斑丘疹。本病传染性极强，易感者接触后90%以上发病。在疫苗普及前，是导致全球儿童死亡的重要原因之一。

2. 病原学与流行病学

   • 病原体：麻疹病毒，属副黏病毒科，为单股负链RNA病毒。病毒在外界生存力不强，对热、紫外线和一般消毒剂敏感。
   • 传染源：患者是唯一传染源，发病前2天至出疹后5天内均具有传染性。
   • 传播途径：主要通过呼吸道飞沫（如咳嗽、打喷嚏）直接传播，也可通过接触被污染的衣物、玩具等间接传播。
   • 易感人群：未接种过麻疹疫苗或未感染过麻疹的人群普遍易感，尤其好发于6个月至5岁的儿童。病后可获得持久免疫力。

3. 发病机制与病理
   麻疹病毒经呼吸道侵入人体，在局部上皮细胞和淋巴组织内初步繁殖后，进入血液循环（第一次病毒血症），随血流播散至全身网状内皮系统。病毒在其中大量复制后再次入血（第二次病毒血症），广泛侵袭全身各组织器官，尤其是皮肤、黏膜和呼吸道，引起相应的临床症状。主要病理变化是全身淋巴组织增生和多核巨细胞形成，皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀、增生，血管周围有单核细胞浸润和浆液渗出，形成皮疹。

4. 临床表现（典型病程分四期）

   • 潜伏期：约10-14天，此期可有轻度发热。
   • 前驱期（卡他期）：持续3-4天。
     • 高热：体温可达39-40℃。
     • 上呼吸道感染症状：咳嗽、流涕、打喷嚏、咽部充血等，类似重感冒。
     • 眼结膜炎：畏光、流泪、眼睑水肿、结膜充血。
     • 特征性体征—麻疹黏膜斑（科氏斑）：起病2-3天后，在两侧第二磨牙对面的颊黏膜上出现针尖大小的灰白色小点，周围有红晕，是早期诊断的重要依据。
   • 出疹期：发热3-4天后开始出疹。
     • 出疹顺序：皮疹先出现于耳后、发际，逐渐蔓延至额部、面部、颈部，自上而下波及躯干、四肢，最后达手掌和足底。约3天出齐。
     • 皮疹形态：为红色斑丘疹，大小不等，压之褪色，疹间皮肤正常。出疹高峰时全身毒血症状加重，体温可高达40℃以上，咳嗽加剧，精神萎靡。
   • 恢复期：出疹3-5天后。
     • 皮疹按出疹顺序依次消退，留有浅褐色色素沉着斑，伴糠麸样细小脱屑。
     • 全身症状随之减轻，体温逐渐降至正常。整个病程约10-14天。

5. 并发症
   麻疹本身症状可自愈，但其并发症是导致患儿死亡的主要原因。

   • 肺炎：最常见，可由麻疹病毒本身引起（原发性肺炎），或继发细菌感染（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）。
   • 喉炎：可引起声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，严重者可发生喉梗阻窒息。
   • 心肌炎：多见于营养不良的幼儿，表现为心音低钝、心率增快、心力衰竭等。
   • 神经系统并发症：
     • 脑炎：发生率约0.1%，常发生于出疹后2-6天，表现为高热、惊厥、意识障碍等，病死率高，后遗症多。
     • 亚急性硬化性全脑炎（SSPE）：罕见的远期致死性并发症，在感染麻疹病毒后数年甚至十余年发病，表现为进行性智力减退、性格改变、肌痉挛、最终昏迷死亡。
   • 其他：中耳炎、口腔炎、维生素A缺乏导致的角膜溃疡等。

6. 诊断与鉴别诊断

   • 诊断依据：主要依据流行病学史（未接种疫苗、有接触史）、典型的临床表现（发热、上呼吸道卡他症状、结膜炎、科氏斑、特征性出疹顺序与形态）。必要时可进行实验室检查，如检测血清中麻疹病毒特异性IgM抗体（急性期阳性）或分离病毒。
   • 鉴别诊断：需与风疹、幼儿急疹、猩红热、药物疹等出疹性疾病相鉴别，主要通过皮疹特点、伴随症状及实验室检查进行区分。

7. 治疗
   目前尚无特效抗麻疹病毒药物，治疗原则为对症支持治疗、加强护理和预防并发症。

   • 一般治疗与护理：卧床休息，保持室内空气流通、温度适宜。给予易消化、富营养的食物和充足水分。注意皮肤、眼、鼻、口腔的清洁卫生。
   • 对症治疗：高热时酌情使用物理降温或小剂量退热剂（避免急骤退热）；烦躁时可适当使用镇静剂；咳嗽剧烈时使用祛痰止咳剂。
   • 并发症治疗：针对出现的并发症给予相应处理，如细菌性肺炎选用敏感抗生素；喉炎使用激素、雾化吸入，严重喉梗阻时需气管切开；脑炎给予降颅压、止惊等治疗。世界卫生组织推荐，所有麻疹患儿应一次性补充大剂量维生素A，以减轻病情、降低病死率。
   • 中医中药：根据辨证施治原则，前驱期以辛凉透表为主，出疹期以清热解毒透疹为主，恢复期以养阴清余热为主。

8. 预防
   预防是关键，采用以疫苗接种为主的综合性措施。

   • 管理传染源：早发现、早隔离、早治疗。隔离期至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。
   • 切断传播途径：流行期间避免带易感儿童去公共场所，患者停留过的房间应通风并用紫外线照射消毒。
   • 保护易感人群（核心）：
     • 主动免疫（接种疫苗）：接种麻疹减毒活疫苗是预防麻疹最有效的措施。我国现行免疫程序规定，儿童在8月龄和18-24月龄时各接种1剂麻腮风（麻疹、腮腺炎、风疹）联合减毒活疫苗。
     • 被动免疫：对于体弱、患病或有禁忌症的易感儿，在接触麻疹患者5天内立即注射人血丙种球蛋白，可预防发病或减轻症状。