小儿泌尿系统感染

1. 基础定义与概况
   小儿泌尿系统感染是指病原微生物（主要是细菌）侵犯婴幼儿及儿童的尿道、膀胱、输尿管、肾盂及肾实质所引起的感染性疾病。它是儿童时期常见的感染性疾病之一，发病率仅次于呼吸道感染。由于儿童（尤其是婴幼儿）的泌尿系统解剖结构、生理功能及免疫系统均未发育成熟，且症状常不典型，容易漏诊或误诊，若处理不当可能进展为肾瘢痕形成，甚至影响成年后的肾功能。

2. 解剖生理特点与易感因素
   儿童易患泌尿系统感染，与其特有的解剖生理特点密切相关：

   • 解剖因素：婴幼儿尿道较短，尤其是女童，尿道口距肛门较近，容易受到肠道细菌（主要是大肠埃希菌）的污染。男童包皮过长或包茎也易藏匿细菌。
   • 生理因素：婴幼儿膀胱排空功能相对不协调，可能存在尿液反流现象（即膀胱输尿管反流），这是导致上行感染、甚至引发肾盂肾炎和肾损害的重要危险因素。
   • 免疫功能：全身及局部黏膜免疫防御功能不完善。
   • 其他因素：如先天性泌尿系统畸形（如肾盂输尿管连接处梗阻、重复肾等）、便秘、憋尿习惯、未注意会阴部清洁等。

3. 病原学与感染途径

   • 主要病原菌：约80%-90%由肠道杆菌引起，其中大肠埃希菌最为常见。其他包括克雷伯杆菌、变形杆菌、肠球菌等。
   • 主要感染途径：
     1. 上行感染：最主要途径。细菌从尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂。多见于女婴和年龄较大的女孩。
     2. 血行感染：多发生于新生儿及小婴儿，常继发于败血症或身体其他部位的严重感染，病原菌以金黄色葡萄球菌多见。
     3. 淋巴感染：肠道与肾脏之间有淋巴管相通，肠道感染时细菌可能经此途径感染肾脏，但较少见。
     4. 直接感染：邻近器官感染直接蔓延，罕见。

4. 临床表现（随年龄差异显著）

   • 新生儿期：症状极不典型，常表现为非特异性全身症状，如发热或体温不升、吃奶差、呕吐、腹泻、嗜睡、烦躁、黄疸加重等，泌尿系统局部症状罕见。
   • 婴幼儿期：仍以全身症状为主，如突发高热、食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻等。部分患儿可能出现排尿时哭闹、尿布有臭味、顽固性尿布疹等线索。
   • 年长儿：
     • 下尿路感染（膀胱炎）：症状相对典型，包括尿频、尿急、尿痛（排尿困难）、下腹部不适、尿液混浊，全身症状轻微。
     • 上尿路感染（急性肾盂肾炎）：常有发热、寒战、腹痛（尤其侧腹部或腰部叩击痛）、恶心呕吐等全身中毒症状，可伴有膀胱刺激征。

5. 诊断与鉴别诊断

   • 关键检查：
     1. 尿液分析：清洁中段尿离心后镜检，当白细胞≥5个/高倍视野，或见大量脓细胞，高度提示感染。
     2. 尿细菌培养：诊断的“金标准”。清洁中段尿细菌培养菌落计数**≥10^5 CFU/ml**可确诊；菌落计数在10^4-10^5 CFU/ml之间需结合临床判断；若通过导尿或耻骨上膀胱穿刺获取的尿液，只要有细菌生长即有诊断意义。同时应进行药物敏感试验以指导治疗。
     3. 影像学检查：目的在于发现潜在的泌尿系统结构异常。常用检查包括泌尿系统B超（首选，无创）、排泄性膀胱尿路造影（诊断膀胱输尿管反流的分级和反流程度的关键检查）、肾静态显像等，主要用于反复感染、治疗反应不佳或疑有畸形的患儿。
   • 鉴别诊断：需与肾小球肾炎、急性阑尾炎、急腹症、外阴炎、蛲虫病等相鉴别。

6. 治疗原则

   • 一般治疗：急性期卧床休息，鼓励多饮水以增加尿量、促进细菌和毒素排出。加强营养，对症处理高热、疼痛等症状。
   • 抗菌药物治疗：是关键。
     • 用药原则：早期、足量、足疗程、静脉与口服序贯、根据药敏结果选择敏感抗生素。
     • 经验性治疗：在尿培养结果出来前，根据常见病原菌选择在肾组织和尿液中浓度高的抗生素，如头孢菌素类（如头孢噻肟、头孢曲松）或氨苄西林/舒巴坦等。
     • 疗程：下尿路感染通常口服抗生素治疗7-10天；上尿路感染（急性肾盂肾炎）需静脉用药，热退后2-3天改为口服有效抗生素，总疗程10-14天。对于复杂性尿路感染或存在膀胱输尿管反流的患儿，疗程需更长，并可能需要预防性使用抗生素。

7. 并发症、预后与预防

   • 主要并发症：反复感染可导致肾瘢痕形成，是儿童期泌尿系统感染最严重的远期后果，可能引发高血压，并进展为慢性肾脏病，直至终末期肾病。
   • 预后：急性感染经及时规范治疗，多数预后良好。预后主要取决于有无泌尿系统结构异常、是否及时治疗以及感染是否反复发作。
   • 预防措施：
     1. 注意婴幼儿外阴部清洁，勤换尿布，清洗时从前向后。
     2. 积极治疗便秘、蛲虫病。
     3. 教育儿童不憋尿，多饮水。
     4. 对存在膀胱输尿管反流等畸形的患儿，需长期随访，严格遵医嘱进行预防性用药和复查。