《急性肺栓塞（APE）的危险分层与治疗策略》

1. 基础定义与病理生理：急性肺栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的临床综合征。其核心病理生理是“三联征”：1）机械性阻塞：血栓直接堵塞肺动脉，增加右心室后负荷；2）神经体液因素：血栓释放的血管活性物质导致肺血管收缩；3）肺泡死腔增加：通气/血流比例失调。理解这三者是后续危险分层的基础。

2. 初步诊断与风险评估的启动：当患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血时，应启动评估。首先采用临床预测规则（如改良版Geneva评分或Wells评分）评估验前概率。同时，立即获取关键初始信息：血液动力学状态（有无低血压/休克）、动脉血气或指脉氧、心电图（寻找右心室劳损迹象如S1Q3T3、右束支传导阻滞）、床旁超声心动图（评估右心室大小和功能）。这些构成了紧急危险分层的原始数据。

3. 危险分层的核心：基于血液动力学的分层模型：这是决定治疗策略的根本。分为三层：

   • 高危（或大面积）肺栓塞：定义为存在血液动力学不稳定，即收缩压<90mmHg或需血管升压药维持，伴终末器官低灌注表现。其根本是急性右心衰竭，死亡率高。
   • 中危（或次大面积）肺栓塞：血液动力学稳定，但存在右心室功能障碍（通过超声心动图、CT肺动脉造影或血液生物标志物如BNP/NT-proBNP升高来判定）和/或心肌损伤（肌钙蛋白升高）。此层存在恶化为高危的风险。
   • 低危（或低风险）肺栓塞：血液动力学稳定，且无右心室功能障碍和心肌损伤的证据。死亡率低。

4. 分层治疗策略的具体实施：

   • 高危肺栓塞：治疗目标是迅速解除肺动脉梗阻，恢复血流。首选再灌注治疗，主要是系统性溶栓（如阿替普酶）。若溶栓禁忌或失败，立即考虑导管介入治疗（导管定向溶栓、血栓抽吸）或外科肺动脉血栓清除术。同时，必须给予抗凝治疗作为基础。
   • 中危肺栓塞：治疗以抗凝为核心。是否进行初始溶栓需个体化权衡（出血风险 vs. 预防恶化）。对于中高危患者（既有右心功能不全又有心肌损伤），若临床有恶化迹象，可考虑补救性溶栓或导管介入。抗凝药物（如低分子肝素、磺达肝癸钠、直接口服抗凝药）应尽早启动。
   • 低危肺栓塞：抗凝治疗是唯一必需的再灌注手段。许多患者可在门诊或短期住院后，使用直接口服抗凝药进行家庭治疗。需评估抗凝疗程（通常至少3个月，后根据复发风险决定是否延长）。

5. 辅助治疗与长期管理：

   • 支持治疗：包括氧疗、必要时使用血管升压药（如去甲肾上腺素）维持右心室灌注压。对于右心衰竭者，需谨慎补液。
   • 下腔静脉滤器：仅适用于有抗凝绝对禁忌或充分抗凝下仍复发的患者，不常规使用。
   • 病因探寻与二级预防：急性期稳定后，需寻找血栓来源（如下肢深静脉血栓）和评估易栓症风险，以决定抗凝治疗的持续时间。同时，对患者进行生活方式和药物依从性教育。