《成人社区获得性肺炎（CAP）的诊断与治疗临床路径》

第一步：理解基本概念与流行病学
社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括入院后处于潜伏期而发病的肺炎。它是常见的感染性疾病，主要病原体包括细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体如肺炎支原体/衣原体、军团菌）、病毒等。诊断与治疗临床路径，是为规范CAP诊疗流程、确保医疗质量、控制医疗成本而制定的一套标准化、同质化的管理方案。

第二步：临床诊断的核心要素——如何判断患者可能是CAP？
诊断依据并非单一指标，而是综合以下三点：

1. 临床症状与体征：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；发热；肺部实变体征和/或湿性啰音。
2. 实验室与影像学证据：胸部X线或CT检查是确诊的必需条件，显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影或间质性改变。血常规可显示白细胞增多或减少。
3. 排除其他疾病：需排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等临床表现相似的疾病。

第三步：病情严重程度评估——决定治疗场所（门诊、住院或ICU）的关键
这是临床路径的起点和最重要决策点。普遍采用CURB-65评分：

• C（意识模糊）
• U（尿素氮 > 7 mmol/L）
• R（呼吸频率 ≥ 30次/分）
• B（血压：收缩压 < 90 mmHg 或舒张压 ≤ 60 mmHg）
• 65（年龄 ≥ 65岁）
  满足一项计1分。
• 0-1分：低风险，通常考虑门诊治疗。
• 2分：中风险，建议住院治疗或严密随访的门诊治疗。
• ≥3分：高风险，应考虑住院，并评估是否需要入住重症监护室（ICU）。

第四步：病原学诊断——何时及如何进行？
并非所有患者均需病原学检查，通常建议用于：

• 住院患者（尤其重症）。
• 初始经验性治疗无效。
• 怀疑特殊或耐药病原体感染（如军团菌）。
• 局部流行病学需要。
  方法包括：痰涂片/培养、血培养、尿抗原检测（肺炎链球菌、军团菌）、血清学检测（非典型病原体）、分子诊断（如多重PCR）等。强调在开始抗菌药物治疗前，及时留取合格标本。

第五步：初始经验性抗感染治疗——如何选择药物？
选择基于病情严重程度、当地耐药流行病学、患者合并症和风险因素（如近期抗生素使用史）。核心路径如下：

1. 门诊轻症患者：常用大环内酯类（如阿奇霉素）或多西环素；在有肺炎链球菌耐药率高或合并基础疾病（如慢阻肺、糖尿病）的地区，首选呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星），或β-内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸）联合大环内酯类。
2. 普通住院患者：推荐联合治疗，方案包括静脉用β-内酰胺类（如头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦）联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类单药治疗。
3. 需入住ICU的重症患者：
   • 无铜绿假单胞菌感染风险：β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类。
   • 有铜绿假单胞菌感染风险（如结构性肺病、长期使用抗生素/糖皮质激素）：选择具有抗假单胞菌活性的药物（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、碳青霉烯类），联合环丙沙星或左氧氟沙星，或联合氨基糖苷类和阿奇霉素。

第六步：治疗反应评估与路径转换
开始治疗后48-72小时进行首次评估。

• 有效：体温下降、症状改善、临床状态稳定。口服药物有效的住院患者可转为口服序贯治疗，并根据临床稳定标准（如体温正常、心率/呼吸频率/血压正常、氧合良好、可口服进食）判断出院时机。
• 无效：应积极寻找原因，包括：病原体判断错误、耐药、出现并发症（如脓肿、脓胸）、非感染性疾病误诊、药物热等，并据此调整治疗方案或进一步检查。

第七步：疗程、出院标准与预防

• 疗程：足够但不宜过长。一般建议5-7天，但需个体化，对于有基础肺病、菌血症、初始治疗反应慢或特殊病原体（如军团菌、金葡菌）感染者，可能需要更长疗程。
• 出院标准：生命体征平稳，可口服药物，具备家庭或社区随访条件。
• 预防：疫苗接种是核心，包括流感疫苗和肺炎链球菌疫苗（PCV13和PPSV23），尤其对老年人和有慢性基础疾病者。