《肠内营养支持的适应症、实施与并发症管理》

1. 基础概念与核心原则：肠内营养是指经消化道（主要是经口或通过各种喂养管）提供代谢所需营养物质的支持治疗方法。其核心生理学原则是“如果肠道有功能，就使用它”。与肠外营养相比，维持肠道黏膜屏障的完整性、促进免疫功能、减少感染并发症，是其根本优势。根据投予途径，可分为口服营养补充和管饲营养。

2. 核心适应症与患者评估：启动肠内营养的先决是存在营养不良风险或已存在营养不良，且患者胃肠道具有基本消化吸收功能。关键适应症包括：

   • 无法经口进食：如意识障碍、吞咽障碍（脑卒中后）、口腔颌面部创伤或术后。
   • 经口摄入不足：如高代谢状态（严重创伤、大面积烧伤、重症感染）、慢性消耗性疾病（肿瘤、艾滋病）、神经性厌食、或慢性器官功能不全。
   • 需要特殊营养治疗：如短肠综合征、炎症性肠病、重症急性胰腺炎（在适当阶段）、慢性肝病、肾功能不全等的特殊配方支持。
   • 评估步骤：需进行营养风险筛查（如NRS-2002）和全面营养评定。重点评估胃肠功能（有无腹胀、腹泻、梗阻、出血）、误吸风险（意识、咳嗽反射）、以及喂养途径建立的可行性。

3. 实施路径一：喂养途径选择：途径选择取决于疾病、预计喂养时间、误吸风险。

   • 经鼻胃管：短期（<4周）、无高误吸风险患者的首选，置管简单。
   • 经鼻肠管（鼻十二指肠/空肠管）：适用于高误吸风险、胃排空障碍或急性胰腺炎患者。
   • 经皮内镜下胃造口/空肠造口：需长期（>4周）喂养患者的优选方法，舒适度高，误吸风险相对低于鼻胃管。

4. 实施路径二：营养制剂选择与输注方式：

   • 制剂类型：
     • 整蛋白型：适用于大多数胃肠功能基本正常者。
     • 短肽/氨基酸型：适用于消化吸收功能障碍者（如胰腺炎、短肠综合征早期）。
     • 疾病特异性配方：如糖尿病型、肝病型、肾病型、免疫增强型等。
   • 输注方式：
     • 持续输注：适用于危重症初期或肠内营养不耐受者，速度稳定，耐受性好。
     • 间歇输注与推注：更符合生理，适用于稳定期或长期居家患者。

5. 实施关键：耐受性监测与剂量调整：必须遵循“由少到多、由慢到快、由稀到浓”的原则。初始速度常为20-50 ml/h，浓度减半。每日监测：

   • 胃潴留量（经胃喂养者）：每4-6小时抽吸，如>200-500ml（标准依指南而异），需暂停或减速。
   • 腹部体征：腹胀、腹痛。
   • 排便情况：腹泻、便秘。
   • 根据耐受情况，在24-48小时内逐步增加输注速度和浓度，直至达到目标能量和蛋白需求。

6. 并发症的系统性管理：分机械性、胃肠道性、代谢性和感染性。

   • 机械性并发症：喂养管堵塞（预防：定期温水冲管）、脱落、局部感染或压迫性溃疡。造口管周围感染需局部护理及抗生素治疗。
   • 胃肠道并发症：最常见。
     • 腹泻：需鉴别原因，如输注过快、渗透压过高、制剂污染、合并抗生素相关性腹泻、或低蛋白血症。对策包括调整速度、选用等渗或含纤维配方、暂停相关药物、纠正低蛋白血症。
     • 恶心、呕吐、腹胀：多与速度过快、胃排空障碍有关，需减速、使用促胃肠动力药、或考虑改为幽门后喂养。
   • 误吸与吸入性肺炎：最严重的并发症。预防措施包括：喂养时床头抬高30-45度、监测胃潴留、对高危患者采用幽门后喂养、使用促动力药、良好的口腔护理。
   • 代谢性并发症：如高血糖、电解质紊乱、再喂养综合征（长期饥饿后快速营养支持导致的严重磷、钾、镁降低及体液转移）。预防再喂养综合征的关键是在开始喂养前纠正电解质，并从低剂量（约10-20 kcal/kg/day）缓慢起始，密切监测并补充磷、钾、镁。

7. 综合管理与多学科协作：有效的肠内营养支持依赖于多学科团队。临床医生负责决策与处方，营养师负责制剂选择与剂量计算，护士负责喂养实施、管道护理与耐受性监测，药剂师参与药物-营养相互作用管理。贯穿始终的是对患者营养状况的再评估和肠内营养处方的动态调整，目标是从支持性营养过渡到治疗性营养，最终恢复自主进食。