腹腔镜下食管裂孔疝修补术

1. 基础概念与解剖
   食管裂孔是膈肌上的一个生理性开口，食管和迷走神经由此穿过进入腹腔。当胃的一部分（甚至其他腹腔脏器）通过松弛或扩大的食管裂孔向上疝入胸腔时，即形成食管裂孔疝。腹腔镜下食管裂孔疝修补术，是一种利用腹腔镜器械，通过腹部几个小切口（通常为5-10毫米），在视频监视下将疝入胸腔的脏器还纳回腹腔，并修复和加固膈肌食管裂孔的微创手术。

2. 疾病类型与病理生理
   食管裂孔疝主要分为两型：Ⅰ型（滑动型） 最常见，表现为胃食管连接部连同部分胃底上移入胸腔；Ⅱ型（食管旁疝），胃食管连接位置正常，但部分胃底（或结肠、网膜等）从食管旁疝入胸腔，此型有发生嵌顿、绞窄的潜在风险，是手术的主要指征。疝的存在破坏了抗反流屏障（主要是膈肌脚的“弹簧夹”作用和腹段食管的“活瓣”作用），常导致胃食管反流病，引起反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等症状，长期反流可导致食管炎、Barrett食管甚至癌变。

3. 手术适应症与术前评估
   并非所有食管裂孔疝都需要手术。手术主要适应症包括：① 有症状的Ⅱ型（食管旁疝），因其并发症风险高，即使症状轻微也常建议手术；② Ⅰ型疝伴有严重反流症状，且经规范药物治疗（如质子泵抑制剂）效果不佳或患者不愿长期服药；③ 出现并发症，如反复吸入性肺炎、严重食管炎、食管狭窄、Barrett食管伴异型增生；④ 疝囊巨大，引起压迫症状（如呼吸困难、早饱）。术前关键评估包括胃镜（观察食管炎、Barrett食管及疝的大小）、上消化道钡餐（动态评估疝的类型和大小）以及食管测压和24小时pH监测（客观评估反流严重程度和食管动力，对决定是否加做抗反流手术至关重要）。

4. 手术步骤详解
   手术在全身麻醉下进行。首先建立气腹，置入腹腔镜和操作器械。

   • 第一步：显露与疝囊还纳。将肝脏左叶抬起，暴露膈肌食管裂孔区域。仔细分离疝囊（即随胃上移的腹膜），将其完全从纵隔内游离并拖回腹腔。此步骤需注意保护食管、迷走神经及胸膜。
   • 第二步：裂孔缺损的闭合（后脚缝合）。显露并清理食管后方左右两侧的膈肌脚纤维组织。使用不可吸收缝线，在食管后方间断缝合数针，将左右膈肌脚对合，缩小裂孔至能宽松容纳一根食管和一把器械通过（通常直径约1.5-2.5厘米），这是修补的核心步骤，旨在恢复裂孔的机械性屏障。
   • 第三步：抗反流操作（胃底折叠术）。绝大多数修补术会同时进行此步骤以控制反流。最常见的是Nissen胃底折叠术：将游离的胃底从食管后方包绕食管下段一周（360度），并与自身缝合固定2-3针，形成一个宽松的“衣领”，从而在食管下端建立一个单向阀门，允许食物下行，但阻止胃内容物反流。有时会根据患者食管动力情况选择部分包裹（如Toupet 270度折叠）。
   • 第四步：加固与固定。对于巨大疝或组织薄弱者，常使用生物补片（非合成材料，减少并发症）覆盖于膈肌脚缝合处以加强修补、降低复发率。有时会将折叠的胃底与膈肌进行数针固定，防止其向上移位。

5. 术后管理与潜在并发症
   术后患者通常住院2-4天。早期进流食，逐渐过渡到软食。需避免呕吐、用力排便和提重物数周，以减少腹腔压力对修补处的影响。常见并发症包括：① 吞咽困难：早期多为组织水肿所致，通常可自行缓解；少数因折叠过紧需内镜扩张。② 气胸：分离纵隔疝囊时可能损伤胸膜，通常轻微可自愈。③ 复发：是主要远期并发症，与疝的大小、患者因素（肥胖、慢性咳嗽）及修补技术有关。④ 腹胀、排气增多：因胃折叠后不能正常嗳气所致，部分患者会逐渐适应。手术成功率达85%-95%，能有效控制反流症状并预防疝相关并发症。