内镜下椎间盘切除术

1. 基础概念：内镜下椎间盘切除术是一种微创脊柱外科手术，其核心目标是在尽可能小地干扰正常脊柱结构的前提下，去除突出的椎间盘组织，以解除其对神经根或脊髓的压迫。它主要用于治疗因腰椎间盘突出引起的、经保守治疗无效的顽固性神经根性疼痛（如坐骨神经痛）、麻木或肌力下降。

2. 核心原理与适应症：该手术的原理是通过一个直径约7-8毫米的穿刺通道，将内窥镜（一种带有摄像机和光源的细长器械）直接置入到突出的椎间盘附近。医生通过内窥镜传回的高清放大图像在直视下进行操作。其关键适应症是包含型腰椎间盘突出（即纤维环虽破裂但髓核组织仍被后纵韧带等结构局限），且临床症状与影像学检查（如MRI）定位相符。对于椎管严重狭窄、巨大游离髓核脱出或存在脊柱不稳等情况，此技术可能不适用。

3. 术前准备与技术分类：术前需进行详细的神经学检查和影像学评估，精确定位责任节段。根据穿刺入路的不同，主要分为两类：后外侧椎间孔入路（最常用，适用于大多数L4/L5， L5/S1节段的突出）和椎板间入路（适用于中央型或极外侧型突出）。手术通常在局部麻醉加镇静下进行，患者保持清醒，可以实时反馈感觉，这大大降低了神经损伤的风险。

4. 手术步骤详解：

   • 定位与穿刺：在X光透视引导下，医生在患者背部侧后方做一个约7-8毫米的皮肤切口。将一根细的穿刺针精确置入到病变椎间孔的安全三角区（由神经根、椎弓根和下位椎体上终板围成）。
   • 建立工作通道：沿穿刺针逐级置入扩张套管，最后放置一个金属的工作套管，形成一个从皮肤直达突出椎间盘组织的微创通道。
   • 内镜置入与可视化：将脊柱内窥镜通过工作套管置入。内镜末端整合了摄像系统、光源、冲洗水道和单个工作通道。生理盐水持续灌洗以保持视野清晰并控制出血。
   • 靶向摘除突出物：在内镜直视下，使用微型抓钳、射频消融电极或激光等专用器械，仔细分离并移除压迫神经的突出髓核组织。术中可清晰看到被压迫的神经根在减压后恢复搏动。
   • 止血与缝合：利用射频对手术区域进行止血并修复纤维环。最后退出器械，由于切口极小，通常只需缝合一针或使用皮肤粘合剂。

5. 技术优势与潜在风险：相较于传统开放椎间盘手术，其显著优势在于：创伤小、出血少；局部麻醉下进行，全身影响小；能更好地保护脊柱后方肌肉和骨性结构；住院时间短（常为日间手术），恢复快。主要风险包括：椎间盘炎、神经根损伤、硬脊膜撕裂导致脑脊液漏、血肿形成、以及因髓核摘除不彻底或术后复发导致的症状缓解不充分。

6. 术后康复与疗效：患者术后当天或次日即可在腰围保护下下床活动。康复重点在于循序渐进的腰背肌功能锻炼，避免早期剧烈扭转和负重。大多数患者神经根性疼痛能立即获得显著缓解。长期疗效取决于椎间盘退变的程度、神经受压时间以及是否坚持康复训练。该手术旨在解决神经压迫这一主要矛盾，并非逆转椎间盘退变本身。