产褥期乳腺炎

产褥期乳腺炎，是指产妇在哺乳期，特别是产褥期（产后6周内），乳腺组织发生的急性感染性炎症。它主要发生在产后最初几周，是导致母乳喂养中断的常见原因之一。理解这个概念，我们将从最基础的解剖生理开始，逐步深入到病因、病理、临床表现、诊断和防治。

第一步：了解相关解剖与生理基础

• 乳腺结构：乳房主要由腺体组织（乳腺小叶和导管）、脂肪组织和结缔组织构成。乳腺小叶是产生乳汁的基本单位，其内的腺泡细胞分泌乳汁。多个腺泡汇聚成小乳管，再汇聚成大乳管，最终开口于乳头。
• 泌乳生理：产后，体内激素水平变化（如催乳素升高、雌激素和孕激素下降）启动乳汁分泌。婴儿的吸吮是维持和调节乳汁分泌的关键信号，它通过神经反射刺激催产素释放，引起“喷乳反射”（奶阵），使乳汁顺利排出。同时，乳汁中含有丰富的糖、脂肪和蛋白质，也是细菌生长的良好培养基。

第二步：明确核心定义与流行病学

• 核心定义：产褥期乳腺炎特指与妊娠和哺乳相关的、发生在乳腺实质和/或间质组织的细菌性感染。它通常表现为乳房局部的红、肿、热、痛，并常伴有全身性的发热和流感样症状。
• 流行病学：发病率约为2%-10%，最常见于产后2至6周，但整个哺乳期均可发生。初产妇、乳头条件不佳（如凹陷、皲裂）、哺乳技巧不当、乳汁排出不畅（乳汁淤积）的产妇风险更高。

第三步：深入解析病因与发病机制
这是一个关键步骤，理解了病因才能有效预防和治疗。其发生遵循一个典型的“三步曲”：

1. 乳汁淤积：这是最重要的诱发因素。原因包括：
   • 哺乳不频繁或排空不充分：如婴儿含接姿势不正确、按需喂养不足、母婴分离、突然断奶。
   • 乳管阻塞：局部受压（如过紧的胸罩、睡觉姿势压迫）、粘稠的乳汁（可能由脱水或饮食因素导致）堵塞乳管。
   • 乳汁过量分泌。
   • 淤积的乳汁压力增高，可导致乳腺导管或腺泡上皮损伤，为细菌入侵提供门户。
2. 细菌入侵：金黄色葡萄球菌是最主要的病原菌（约占75%），其次是链球菌和大肠杆菌等。细菌通常通过两个途径进入：
   • 乳头破损处：乳头皲裂、破损是最常见的入侵门户。
   • 逆行感染：通过乳管开口，细菌可逆行进入乳腺导管。
3. 感染形成：细菌在淤积的、营养丰富的乳汁中迅速繁殖，引发乳腺组织的急性化脓性炎症反应，导致局部组织充血、水肿、炎性细胞浸润，形成炎症甚至脓肿。

第四步：掌握临床表现与分期
疾病发展呈阶段性，临床表现也随之变化：

• 早期（非感染性炎症/乳汁淤积期）：可能仅为乳房局部（通常在外上象限或乳晕下区域）出现边界不清的硬块，有胀痛或压痛，皮肤颜色可能正常或略红，全身症状不明显或仅有低热。此时积极处理，可以有效阻止其发展为感染。
• 急性感染期：
  • 局部症状：乳房硬块部位出现明显的红、肿、热、痛，疼痛多为搏动性跳痛。
  • 全身症状：出现发热（常＞38.5℃）、寒战、乏力、头痛、肌肉酸痛等流感样症状。
  • 同侧腋窝淋巴结可能肿大、有压痛。
• 脓肿形成期：如果急性感染期未得到有效控制，炎症继续发展，组织坏死、液化，形成脓肿。此时肿块会变软，可有“波动感”，全身症状持续或加重。深部脓肿可能波动感不明显，但疼痛剧烈。

第五步：学习诊断与鉴别诊断

• 诊断：主要依据典型的临床表现和病史。重点询问哺乳情况、症状出现时间及发展过程。通常不需要复杂的实验室检查。
  • 体格检查：检查乳房肿块的位置、大小、质地、有无波动感、皮肤颜色及温度，检查乳头有无皲裂，评估同侧腋窝淋巴结。
  • 辅助检查：
    • 血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例通常升高。
    • 超声检查：非常重要。在非感染期可显示扩张的乳腺导管和液性暗区（淤积的乳汁）。在感染期可显示不均质低回声区。在脓肿形成期，可清晰显示一个或多个边界清楚或不清楚的、内部为无回声或混合回声的脓腔，是诊断脓肿的“金标准”，并可指导穿刺或切开引流。
• 鉴别诊断：需与非感染性的乳汁淤积、炎性乳腺癌（罕见但凶险，皮肤呈橘皮样改变，肿块更硬，通常无痛，无发热）、乳房囊肿等相鉴别。超声检查是关键的鉴别手段。

第六步：掌握系统性的治疗与预防策略
治疗原则是：排空乳汁、控制感染、缓解症状、预防复发。绝大多数病例无需停止哺乳。

1. 非药物治疗（基础与核心）：
   • 促进乳汁排出：这是最重要的措施。鼓励并指导母亲继续频繁、有效地哺乳（从患侧开始），变换不同哺乳姿势以确保充分排空。哺乳后可辅以手挤奶或使用吸奶器。哺乳前可温敷以促进喷乳反射，哺乳后或排奶后局部冷敷以减轻水肿和疼痛。
   • 休息与营养：保证充分休息，摄入充足液体和营养。
2. 药物治疗：
   • 抗生素：一旦考虑细菌感染（出现全身症状或局部红肿热痛明显），应尽早使用足量、足疗程的抗生素。首选对金黄色葡萄球菌有效的药物，如头孢菌素类（如头孢氨苄）或耐酶青霉素（如双氯西林），疗程通常为10-14天，即使症状迅速改善也需完成疗程以防复发。哺乳期用药需选择对婴儿安全的品种。
   • 镇痛解热：可使用对乙酰氨基酚或布洛芬，既能退热也能镇痛，且哺乳期使用安全。
3. 脓肿处理：一旦超声确诊脓肿形成，单纯抗生素治疗效果不佳。
   • 穿刺抽脓：对于较小的脓肿（如<3cm），可在超声引导下反复穿刺抽吸脓液，并注入生理盐水冲洗。
   • 切开引流：对于较大、多房性或穿刺效果不佳的脓肿，需行手术切开引流。切口应选择在波动感最明显处，通常做放射状切口以避免损伤大乳管。术后需放置引流条，并坚持排空乳汁（引流口附近可哺乳或挤奶）。
4. 预防：
   • 正确的哺乳技巧：确保婴儿正确含接（张大嘴，含住大部分乳晕）。
   • 按需哺乳：不限制哺乳时间和频率。
   • 避免压迫：穿戴合身的哺乳胸罩，避免俯卧睡姿压迫乳房。
   • 处理乳头问题：及时处理乳头皲裂、疼痛。
   • 避免突然断奶：需逐渐减少哺乳次数。