腹主动脉瘤腔内修复术

1. 核心概念：这是什么？
   腹主动脉瘤腔内修复术，简称EVAR，是一种微创手术，用于治疗腹主动脉瘤。腹主动脉是人体腹部最粗大的动脉，负责将心脏泵出的血液输送至下半身。当某一段腹主动脉壁因病变而永久性地、异常地扩张，直径超过正常值的50%或超过3厘米，即形成腹主动脉瘤。EVAR的核心原理是，通过大腿根部的股动脉小切口，将一根压缩在导管内的“人造血管覆膜支架”送入体内，在X射线透视引导下，将其精准定位到动脉瘤部位后释放。这个支架会像一个新的内衬，在血管内部将动脉瘤腔与血流隔绝开，从而消除动脉瘤破裂的风险。

2. 治疗背景：为何需要它？
   腹主动脉瘤的主要危险在于破裂。一旦破裂，血液会瞬间涌入腹腔，导致大出血和休克，死亡率极高（超过80%）。传统治疗方法是开腹手术，即“腹主动脉瘤切除术”，需要在腹部做一个很大的切口，切开动脉瘤，植入人造血管，然后缝合。这种手术创伤大、出血多、恢复慢，对心肺功能要求高，许多高龄或合并多种疾病的患者无法耐受。EVAR的出现正是为了解决这一难题，它为高风险患者提供了一种创伤更小、恢复更快的选择。

3. 术前准备：如何确定和规划？
   手术前，医生必须进行精确的影像学评估，主要是CT血管造影。这能清晰显示动脉瘤的精确位置、大小、形状（形态学），以及最重要的两条信息：近端瘤颈和远端锚定区。

   • 瘤颈：指动脉瘤上方，正常腹主动脉段的长度、直径和角度。这是支架上端需要紧密贴合和固定的关键区域，其条件好坏直接决定手术的可行性和长期效果。
   • 锚定区：指支架下端需要固定之处，通常在髂动脉。
     医生会根据这些精确数据，为患者“量体裁衣”，选择合适的覆膜支架型号和类型（如分叉型、主动脉单臂型等），并制定详细的手术方案。

4. 手术过程：如何逐步进行？

   • 第一步：麻醉与入路。通常采用全身麻醉或区域麻醉（如硬膜外麻醉）。在双侧腹股沟区（大腿根部）各做一个约3-5厘米的小切口，游离出股动脉。
   • 第二步：建立通道与导入。在X射线透视下，穿刺股动脉并置入导丝和导管鞘，建立进入血管系统的“工作通道”。通过这个通道，将压缩在输送系统中的覆膜支架主体，沿导丝缓慢推送至腹主动脉瘤的预定位置。
   • 第三步：精确定位与释放。通过持续透视和注射造影剂，反复确认支架的标记点与肾动脉开口（必须保留肾动脉血流）等重要解剖结构的关系。一旦位置无误，术者便回撤支架的外鞘，支架会像弹簧一样自动膨胀开，其两端的金属裸架会锚定在正常的动脉壁上，中间的覆膜部分则隔绝动脉瘤腔。
   • 第四步：连接对侧分支与完成。如果是分叉型支架，还需要通过另一侧股动脉，导入并连接支架的对侧分支组件。最后，再次造影确认支架位置良好、动脉瘤被完全隔绝、无内漏（见下文），且所有重要分支血管（如肾动脉、髂内动脉）血流通畅。撤出所有器械，缝合股动脉和皮肤切口。

5. 关键技术要点与并发症：

   • 内漏：这是EVAR术后最重要、最常见的并发症。指支架植入后，仍有血流以各种途径进入动脉瘤腔内。根据来源分为五型（I-V型）。其中I型（支架两端锚定不严）和III型（支架组件连接处漏）最为危险，可能导致动脉瘤继续扩大甚至破裂，通常需要二次干预（如球囊扩张、加用支架、或转为开腹手术）。
   • 支架移位：支架固定不牢，随血流发生移动。
   • 分支血管闭塞：如覆盖了肾动脉或髂内动脉，可能导致肾功能受损或臀部缺血。
   • 入路血管损伤：股动脉或髂动脉过于狭窄、钙化或扭曲，可能导致输送困难或血管撕裂。

6. 术后管理与长期随访：
   术后患者通常在重症监护室观察一天，住院时间比开腹手术大大缩短（约3-7天）。由于是微创手术，疼痛轻，恢复快。但EVAR并非一劳永逸，它要求终身、严格的影像学随访（通常术后1、6、12个月，之后每年一次CTA或超声）。随访目的主要是监测动脉瘤囊的大小变化、有无内漏、支架形态是否稳定等。任何异常都需及时处理，以确保治疗的持久有效性。因此，EVAR是用终身随访来“置换”了开腹手术的巨大创伤。