《慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的诊断与管理》

1. 核心概念建立

   • 定义：慢性肾脏病-矿物质和骨异常，简称CKD-MBD，是慢性肾脏病（CKD）患者由于肾功能下降，导致全身性的矿物质（主要是钙、磷）和骨代谢紊乱的临床综合征。它包含三个相互关联的病理环节：
     1. 实验室生化指标异常：如血磷升高、血钙降低或正常、活性维生素D缺乏、甲状旁腺激素（PTH）水平升高等。
     2. 骨转换、矿化、骨量、线性生长或骨强度的异常：即肾性骨病，包括高转换性骨病（如继发性甲状旁腺功能亢进性骨病）、低转换性骨病（如骨软化症、无动力性骨病）和混合性骨病。
     3. 血管或软组织钙化：主要涉及动脉血管（尤其冠状动脉、主动脉等）的钙化，以及心脏瓣膜、关节等软组织的钙化。
   • 关键理解点：CKD-MBD 不是单一的“骨头问题”，而是一个涉及 “血（生化异常）-骨（骨病）-血管（钙化）” 三位一体的全身性疾病，其核心驱动因素是肾脏排泄和内分泌功能的丧失。

2. 病理生理机制详解

   • 起点：肾功能下降：CKD进展，肾脏排泄磷的能力减低，导致高磷血症。高血磷是CKD-MBD整个病理过程的关键启动因素和核心治疗靶点。
   • 连锁反应1：刺激甲状旁腺：高血磷直接刺激甲状旁腺细胞增生并分泌过量的PTH（继发性甲状旁腺功能亢进，SHPT）。同时，肾脏生成1,25-二羟维生素D3（骨化三醇，活性维生素D）的能力下降，导致肠道钙吸收减少、低血钙，进一步强力刺激PTH分泌。
   • 连锁反应2：钙磷积升高与钙化：当血钙和血磷的乘积（Ca × P）持续升高超过正常范围，就会促使磷酸钙结晶在血管壁等软组织中异常沉积，导致血管钙化。这是CKD患者心血管事件和死亡风险显著增加的重要原因。
   • 连锁反应3：骨代谢紊乱：异常的PTH水平、活性维生素D缺乏、酸中毒等因素，共同破坏了骨重塑（成骨与破骨）的平衡，导致上述不同类型的肾性骨病，表现为骨痛、骨折风险增加。

3. 诊断与评估体系

   • 第一步：生化指标监测（所有CKD 3-5期患者均应定期检查）：
     • 血清磷：核心指标，目标范围根据CKD分期调整。
     • 血清校正钙：需用白蛋白校正，维持在正常范围。
     • 血清全段甲状旁腺激素（iPTH）：核心评估指标，其目标值范围随CKD分期变化（如CKD 3-5期目标值不同，且并非越低越好，需防止低转换骨病）。
     • 血清碱性磷酸酶：特别是骨特异性碱性磷酸酶，是评估骨转换状态的指标。
     • 25-羟维生素D：评估维生素D营养状态，不足者需补充普通维生素D。
   • 第二步：骨病评估：
     • 金标准：骨活检 四环素双标记后行髂骨活检并进行骨组织形态计量学分析。能精确判断骨转换、矿化、骨容量状态，但因有创，临床主要用于诊断不明或特殊病例。
     • 替代/间接指标：综合iPTH、碱性磷酸酶、钙磷水平进行判断。高iPTH伴高碱性磷酸酶常提示高转换骨病；低iPTH伴正常/低碱性磷酸酶常提示低转换骨病。
   • 第三步：血管钙化评估：
     • 影像学检查：侧位腹部X光片（评估腹主动脉钙化）、心脏超声（评估心脏瓣膜钙化）、冠状动脉CT（评估冠脉钙化积分）。用于评估钙化负荷和预测心血管风险。

4. 综合管理策略（“三位一体”的干预）

   • 原则：基于CKD分期、生化异常、骨病类型和钙化情况，进行个体化、分阶段管理。
   • 措施一：控制高磷血症（基石）
     • 饮食限磷：教育患者避免高磷食物（如加工食品、动物内脏、坚果、部分饮料）。
     • 磷结合剂：随餐服用，在肠道结合食物中的磷，减少吸收。
       • 含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）：价廉有效，但需警惕高钙血症和加重血管钙化风险，尤其当血钙偏高或已存在血管钙化时慎用。
       • 非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）：不升高血钙，甚至可能减轻血管钙化，是合并高钙或血管钙化患者的优选。
   • 措施二：调整PTH水平
     • 活性维生素D及其类似物：如骨化三醇、帕立骨化醇。可抑制PTH分泌，但需密切监测血钙、血磷，防止加重高钙高磷。
     • 拟钙剂（如西那卡塞）：通过激活甲状旁腺的钙敏感受体，在不升高血钙的情况下降低PTH和血磷。适用于药物难治性SHPT患者。
     • 甲状旁腺切除术（PTX）：适用于药物治疗无效的重度SHPT（如iPTH持续>800pg/ml并伴高钙高磷、严重骨病、异位钙化）患者。
   • 措施三：维持正常血钙
     • 通过调整含钙磷结合剂、活性维生素D的剂量，必要时使用低钙透析液来实现。
   • 措施四：治疗骨病与预防骨折
     • 根据骨病类型选择。对于低转换骨病，应避免过度抑制PTH；对于确诊的骨质疏松，可在控制好CKD-MBD生化指标后，谨慎评估使用抗骨质疏松药物。
   • 终末期肾病的特殊管理：充分透析有助于清除部分磷。调整透析方案（如延长透析时间、使用高通量透析器）可加强磷清除。

5. 监测与随访框架

   • 频率：CKD 3-5期及透析患者，需根据病情严重程度定期（每1-3个月）复查血钙、磷、iPTH。
   • 目标值：遵循国际及国内指南（如KDIGO指南）推荐的、与CKD分期对应的目标范围，实行个体化目标管理。
   • 综合决策：管理CKD-MBD时，必须平衡“血-骨-血管”三方面的指标，避免为纠正一个异常而恶化另一个异常（例如，过度使用含钙磷结合剂降磷可能导致血管钙化进展）。治疗决策是动态调整的过程。