喉返神经

第一部分：总览与解剖定位
喉返神经是迷走神经的一个重要分支，主要支配除环甲肌以外的所有喉内肌，并传导声门以下喉粘膜的感觉。其得名于其独特的“返回”行程。左侧喉返神经在主动脉弓水平从迷走神经主干发出，绕主动脉弓下方后上行返回颈部；右侧喉返神经在右锁骨下动脉水平发出，绕该动脉下方后上行。

第二部分：关键解剖关系与临床意义

1. 颈部“安全三角”：在颈部，喉返神经最终在气管食管沟内、甲状腺侧叶深面上行，在环甲关节后方入喉。甲状腺手术中，此处是识别和保护该神经的关键区域。
2. 左侧与右侧的差异：左侧行程更长，且更靠近纵隔结构（如主动脉弓、肺门），因此胸腔手术、动脉导管未闭手术或主动脉瘤更易累及左喉返神经。
3. 非返性喉返神经：一种罕见的解剖变异，通常与右锁骨下动脉起源异常（直接从主动脉弓后方向左发出）有关，此时神经直接从迷走神经颈部发出入喉，无绕动脉的行程，术中极易被误伤。

第三部分：具体功能解析

1. 运动功能：支配除环甲肌（由喉上神经外支支配）外的所有喉内肌。这包括：
   • 环杓后肌：唯一的声带外展肌，负责打开声门，对呼吸至关重要。单侧损伤可致声带内收位瘫痪，导致声音嘶哑。
   • 环杓侧肌、杓横肌、杓斜肌：均为声带内收肌，参与关闭声门（发音、保护气道）。
   • 甲杓肌（含声带肌）：调节声带张力与形态，精细控制发音音调。
2. 感觉功能：传导声带水平以下喉腔粘膜的感觉。其损伤会影响咳嗽反射，增加误吸风险。
3. 自主神经成分：含有副交感神经纤维，支配喉部腺体的分泌。

第四部分：损伤原因与临床表现

1. 常见损伤原因：甲状腺/甲状旁腺手术是首位医源性原因；其他包括颈部外伤、颈部或胸腔肿瘤（如肺癌、食管癌）压迫或浸润、主动脉瘤、纵隔手术等。
2. 单侧损伤表现：
   • 声音嘶哑、易疲劳、音量减弱（因患侧声带瘫痪于旁正中位）。
   • 初期可有饮水呛咳（感觉与运动协调障碍）。
   • 患侧声带固定，对侧声带可代偿性内收越过中线，使发音和气道保护功能部分恢复。
3. 双侧损伤表现：
   • 急性期：双侧声带均瘫痪于中线或旁中线位，导致严重的上气道梗阻，常需紧急气管切开。
   • 慢性期：气道虽可维持但狭窄，出现安静时呼吸困难、吸气性喘鸣，尤其活动时明显；发音微弱但尚可。

第五部分：检查与治疗原则

1. 检查诊断：主要依靠喉镜检查观察声带运动；喉肌电图可评估神经损伤性质（神经失用、轴索断裂、神经断裂）与预后；影像学检查（CT/MRI）用于寻找病因。
2. 治疗原则：
   • 病因治疗：解除压迫或修复损伤。
   • 单侧损伤治疗：首选观察6-12个月，期待神经自然恢复或对侧代偿。若恢复不佳，可行声带注射填充（临时或永久材料）、甲状软骨成形术或神经再支配手术改善发音。
   • 双侧损伤治疗：首要保障气道安全。手术旨在扩大声门后份气道，如杓状软骨切除术或声带外移固定术，但会以牺牲部分发音质量为代价。