子宫腺肌症

1. 基本定义与概述
   子宫腺肌症是一种常见的、慢性、良性的妇科疾病。其核心病理特征是：原本应该只存在于子宫腔最内层的子宫内膜（包括腺体和间质），侵入到了子宫肌层深处。你可以想象成，子宫壁像一个夹心蛋糕，最内层的“内膜层”有一部分细胞“钻”进了中间厚实的“肌肉层”（即肌层）里生长。这些在肌肉层里“安家”的子宫内膜组织，会随着月经周期发生增生、出血，但由于无法像正常月经一样排出体外，从而引发一系列临床症状。

2. 发病机制与病因
   目前其确切病因尚不完全清楚，被认为是多因素共同作用的结果。主流理论是“子宫内膜基底层内陷”学说：由于子宫肌层与内膜基底层的屏障遭到破坏（如多次妊娠分娩、人工流产、剖宫产、诊断性刮宫等宫腔操作），导致内膜基底层细胞得以侵入并增生在子宫肌层中。此外，高水平雌激素的长期刺激被认为是促使异位内膜生长的重要因素。因此，此病好发于生育年龄妇女，尤其常见于30-50岁的经产妇。

3. 主要临床表现
   其症状严重程度与子宫内膜侵入肌层的深度和范围有关，典型表现为“三联征”：

   • 进行性加重的痛经：这是最突出的症状。疼痛通常位于下腹部正中，呈痉挛性或绞痛性，常在月经来潮前1周开始，持续至月经结束。疼痛程度逐年加重，有时需服用强效止痛药。
   • 月经量过多与经期延长：子宫肌层内的异位内膜导致子宫均匀性增大、宫腔面积增加，并影响子宫的正常收缩，从而造成经血过多、经期延长，严重者可致贫血。
   • 子宫均匀性增大：妇科检查或超声检查可发现子宫呈球形、质地较硬地均匀增大，通常不超过妊娠12周大小。部分患者在月经来潮前可有明显的子宫压痛。

4. 诊断方法与鉴别诊断
   诊断主要依靠典型的临床表现和辅助检查。

   • 影像学检查：经阴道超声是首选且最常用的检查。典型声像图表现为：子宫增大、肌层增厚、后壁多见，肌层内可见弥漫性分布的不规则回声增强区和/或小囊性无回声区（即微小出血灶）。磁共振成像（MRI） 是更精确的检查手段，能清晰显示子宫内膜侵入肌层的深度和范围，尤其适用于超声诊断困难或怀疑合并其他病变（如子宫肌瘤、子宫内膜异位症）时。
   • 血清学检查：部分患者血清CA125水平可能轻度升高，但特异性不高，主要用于监测和鉴别诊断。
   • 最终确诊：确诊依赖于手术后的病理学检查。通过显微镜观察切除的子宫或病灶组织，发现肌层内有子宫内膜腺体和间质存在。
   • 需要与子宫肌瘤、子宫内膜异位症（常与腺肌症合并存在，但病灶在子宫外）、功能失调性子宫出血等疾病进行鉴别。

5. 治疗策略（阶梯化与个体化）
   治疗需根据患者年龄、症状严重程度、有无生育要求以及子宫大小来综合制定。

   • 期待治疗：对于无症状或症状轻微的患者，可以定期观察，无需特殊干预。
   • 药物治疗：目标是缓解疼痛、减少月经量。常用药物包括：
     • 非甾体抗炎药：如布洛芬，用于缓解痛经。
     • 激素类药物：这是核心治疗手段。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可制造暂时性“假绝经”状态，显著缩小病灶、缓解症状，但因其低雌激素副作用，通常用于术前预处理或短期（一般不超过6个月）治疗。左炔诺孕酮宫内缓释系统（如曼月乐环）通过局部释放孕激素抑制内膜增生，对减轻痛经和减少经量效果良好，尤其适用于无生育要求、希望保留子宫者。口服避孕药或高效孕激素也可作为选择。
   • 手术治疗：
     • 子宫切除术：根治性方法，适用于症状严重、无生育要求、药物治疗无效的患者。可经腹腔镜、经腹或经阴道途径完成。
     • 保留子宫的手术：对于有生育要求的年轻患者，可考虑行子宫腺肌症病灶切除术（腺肌症剔除术），但手术难度大、边界不清、出血多，且复发风险较高。
     • 子宫内膜去除术：通过物理方法破坏子宫内膜，适用于以月经过多为主、无生育要求、子宫增大幅度不明显的患者。
     • 介入治疗：如高强度聚焦超声、子宫动脉栓塞术等，通过无创或微创方式消融或阻断病灶血供，达到缓解症状、保留子宫的目的，但远期疗效及对生育的影响仍需更多研究。

6. 对生育的影响与处理
   子宫腺肌症可能通过影响子宫肌层的蠕动、容受性以及造成局部炎症环境，导致不孕、反复种植失败、流产或早孕风险增加。对有生育要求的患者，治疗目标是缓解症状、改善生育结局。在GnRH-a类药物预处理后，进行辅助生殖技术（如试管婴儿）是常用的策略。成功妊娠后，也需警惕流产、早产、胎位异常等风险，需加强孕期监护。