再生障碍性贫血

1. 基本定义与核心概念

   • 定义：再生障碍性贫血，简称再障，是一种骨髓造血功能衰竭性疾病。
   • 核心病理：患者的骨髓造血干细胞和/或造血微环境严重受损，导致其“造血工厂”无法有效生产足够的红细胞、白细胞和血小板。这三种血细胞对应医学上的“全血细胞减少”。
   • 关键诊断指标：在血常规检查中，表现为外周血全血细胞减少（即血红蛋白降低、中性粒细胞绝对值降低、血小板计数降低），同时骨髓检查显示造血细胞增生低下。

2. 疾病分类与病因探索

   • 分类：根据病因，主要分为两大类。
     • 先天性/遗传性再障：较为罕见，如范可尼贫血，与特定基因缺陷有关，常伴有其他身体畸形。
     • 获得性再障：占绝大多数，病因又可分为：
       • 原发性：约占50%-70%，具体病因不明，目前认为主要与自身免疫异常相关，即患者自身的淋巴细胞错误地攻击了骨髓造血干细胞。
       • 继发性：由明确的外在因素诱发，常见包括：
         • 化学因素：如苯及其衍生物、某些杀虫剂。
         • 物理因素：高剂量电离辐射。
         • 药物因素：某些化疗药、氯霉素、解热镇痛药、抗甲状腺药等。
         • 生物因素：病毒感染，特别是肝炎病毒（非甲非乙型肝炎相关）、微小病毒B19、EB病毒等。
         • 其他：如妊娠、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
   • 严重程度分级：根据血细胞减少的严重程度，分为非重型再障和重型再障，后者病情凶险，需要紧急干预。

3. 临床表现与症状解析

   • 所有症状都源于血细胞减少：
     • 贫血相关症状（红细胞少）：面色苍白、头晕、乏力、心悸、活动后气短。
     • 感染相关症状（白细胞，特别是中性粒细胞少）：患者极易发生感染，如反复发热、口腔溃疡、肺炎、皮肤脓肿等，且感染难以控制。
     • 出血相关症状（血小板少）：皮肤出现瘀点、瘀斑，牙龈易出血，鼻衄，女性月经过多，严重者可出现内脏出血（如消化道出血、颅内出血），危及生命。
   • 体征上，通常不伴有肝、脾、淋巴结肿大（这是与白血病等骨髓增殖性疾病的重要鉴别点）。

4. 诊断流程与鉴别诊断

   • 诊断步骤：
     1. 血常规：确认全血细胞减少。
     2. 网织红细胞计数：通常降低，提示骨髓生成新红细胞的能力不足。
     3. 骨髓穿刺与活检：是确诊的关键。典型表现为骨髓增生减低，造血细胞（粒系、红系、巨核系）明显减少，而非造血细胞（如淋巴细胞、浆细胞、网状细胞）比例相对增高。
     4. 病因筛查：详细询问病史（用药、毒物接触、感染史），进行病毒学检测、自身抗体检测、阵发性睡眠性血红蛋白尿症相关检测（如CD55、CD59）、必要时进行染色体检查以排除先天性再障或骨髓增生异常综合征。
   • 鉴别诊断：需要与同样可引起全血细胞减少的其他疾病区分，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性白血病、脾功能亢进等。

5. 治疗策略与预后

   • 支持治疗（基础）：
     • 成分输血：输注红细胞纠正贫血，输注血小板预防或治疗出血。
     • 预防和控制感染：注意个人卫生，避免感染源，一旦感染立即使用强效抗生素。
     • 其他：使用造血生长因子（如促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子）刺激造血，但效果有限。
   • 对因治疗/根治性治疗：
     • 免疫抑制治疗：是重型获得性再障和部分非重型再障的一线治疗。核心是抑制异常的自身免疫攻击，常用“ATG（抗胸腺细胞球蛋白）+ CsA（环孢素）”方案。
     • 造血干细胞移植：是年龄较轻（通常<50岁）、有合适供者（同胞全相合供者最佳）的重型再障患者的根治性首选疗法。通过移植重建正常的造血系统。
   • 预后：取决于疾病类型和严重程度。重型再障若不进行有效治疗，死亡率极高。及时、规范的治疗可显著改善预后，部分患者可获长期生存甚至治愈。年轻且有相合供者的患者，移植成功率可达80%以上。非重型再障病情相对缓和，但部分可能转为重型。