新生儿败血症

1. 基础定义与核心概念

   • 新生儿败血症 是指出生后28天内（新生儿期），由于病原微生物（主要是细菌，也可为真菌、病毒等）侵入新生儿血液循环并在其中生长繁殖、产生毒素，进而引发全身性炎症反应的临床综合征。它不是单一器官的感染，而是一种严重的、全身性的感染性疾病。
   • 核心病理生理：病原体突破新生儿的皮肤、黏膜或胎盘屏障进入血液。由于新生儿免疫系统发育不成熟（如中性粒细胞功能低下、免疫球蛋白水平低、补体系统活性不足），防御能力薄弱，病原体易于在血液中大量繁殖，释放毒素或激发宿主过度免疫反应，导致全身炎症反应综合征（SIRS），可进而损害多个器官系统，如肺、脑、肝、肾等，严重时发展为脓毒症休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。

2. 分类与常见病原体

   • 按发病时间分类：
     • 早发型败血症：指出生后≤7天内（通常≤72小时）发病。感染多来源于母婴垂直传播（产前或产时）。病原体常为母亲生殖道定植菌，如B族溶血性链球菌（GBS）、大肠埃希菌、李斯特菌等。临床表现常与围产期因素（如胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、早产）密切相关。
     • 晚发型败血症：指出生后＞7天至28天发病。感染多来源于出生后水平传播（如医院环境、医护人员、家庭接触）。病原体除GBS、大肠埃希菌外，还包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（特别是早产儿留置中心静脉导管相关）、克雷伯菌、假单胞菌以及真菌（如念珠菌）等。
   • 高危因素：早产/低出生体重、胎膜早破＞18小时、母围产期发热或感染、分娩时窒息复苏、侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管）、长期住院、皮肤黏膜破损或感染等。

3. 临床表现

   • 新生儿败血症症状非特异性，且个体差异大，可隐匿起病。经典“感染中毒”表现（如高热）在新生儿中不常见，更多表现为全身状态差。
   • 常见症状与体征：
     • 全身状况：精神反应弱、嗜睡或烦躁、哭声弱或尖叫、面色苍白或发灰、肌张力低下。
     • 体温异常：体温不稳定，可表现为发热（＞37.5℃腋温）、低体温（＜36.5℃）或体温正常。
     • 循环系统：皮肤花纹、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长（＞3秒）、心率增快或减慢、血压下降（休克表现）。
     • 呼吸系统：呼吸急促、呼吸困难、呻吟、呼吸暂停、发绀。
     • 消化系统：喂养困难、拒乳、呕吐、腹胀、腹泻、肝脾肿大。
     • 黄疸：黄疸迅速加重或消退延迟，可为败血症的突出或唯一表现。
     • 出血倾向：皮肤瘀点、瘀斑，严重者可发生弥散性血管内凝血（DIC）。

4. 诊断方法与标准

   • 诊断关键在于高度警惕和综合评估，无单一金标准。诊断需结合高危因素、临床表现及实验室检查。
   • 实验室检查：
     • 确诊性检查：血培养是诊断的金标准，但阳性率受采血量、已用抗生素等因素影响。应在使用抗生素前，严格无菌操作下采集足够血量（至少1mL）进行培养。
     • 辅助性炎症指标：
       • 白细胞计数与分类：可升高、降低或正常。中性粒细胞绝对值减少、未成熟中性粒细胞（杆状核）与中性粒细胞总数比值（I/T）≥0.16有提示意义。
       • C反应蛋白（CRP）：细菌感染后6-8小时升高，敏感性高但特异性一般。动态监测其变化（如24-48小时后复查）对评估疗效有价值。
       • 降钙素原（PCT）：感染早期即可迅速升高，特异性较CRP高，是重要辅助指标。
     • 其他：血小板计数减少、血糖异常、血气分析示代谢性酸中毒等提示病情严重。
   • 其他部位培养：根据情况，可进行脑脊液、尿液、分泌物培养以寻找病灶和病原。
   • 诊断标准：通常采用基于临床表现结合炎症指标异常的临床诊断标准。明确诊断需血培养或脑脊液培养阳性。

5. 治疗原则与方案

   • 治疗必须及时、强力、综合，稍有延误即可显著增加病死率。
   • 抗菌治疗：
     • 经验性抗生素选择：一旦临床怀疑，应在完成必要检查后立即开始静脉经验性抗生素治疗。选择需覆盖早发型和晚发型常见病原。
       • 早发型：常联合应用氨苄西林（覆盖GBS、李斯特菌）和第三代头孢菌素（如头孢噻肟）或氨基糖苷类（如庆大霉素）（覆盖革兰氏阴性杆菌，特别是大肠埃希菌）。
       • 晚发型/院内感染：需考虑耐药菌，常选用万古霉素（覆盖耐药革兰氏阳性菌，如葡萄球菌）联合第三代头孢菌素或抗假单胞菌的β-内酰胺类药物。
     • 目标治疗：获得药敏结果后，应尽快调整为窄谱、敏感的抗生素。
     • 疗程：通常血培养阴性且临床好转后继续治疗5-7天；若为血培养阳性，需根据病原菌和感染部位治疗10-14天或更长；合并脑膜炎者需治疗至少14-21天。
   • 支持与对症治疗：
     • 生命支持：维持正常体温、氧疗或呼吸支持、维持血压和灌注（可能需要扩容和使用血管活性药物如多巴胺）。
     • 免疫支持：对重症患儿可静脉输注免疫球蛋白。
     • 其他：纠正酸中毒和电解质紊乱，营养支持，必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板。

6. 预防与预后

   • 预防：
     • 围产期保健：对孕妇进行GBS筛查和产时预防性抗生素治疗是减少早发型GBS败血症的关键措施。
     • 院内感染控制：严格执行手卫生、无菌操作技术、合理使用侵入性器械、减少住院时间是预防晚发型/院内感染败血症的核心。
     • 家庭护理：鼓励母乳喂养（提供被动免疫）、注意新生儿清洁、避免接触感染病人。
   • 预后：取决于病原菌毒力、患儿成熟度、治疗及时性以及有无并发症（如脑膜炎、休克）。早诊断、强有力治疗可显著改善预后。但重症败血症，特别是早产儿，仍有较高死亡率，幸存者可能遗留神经系统后遗症（如脑瘫、听力视力损伤、发育迟缓等）。