川崎病

1. 基本定义与概述
   川崎病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种主要发生于5岁以下儿童的急性、自限性全身性血管炎。其核心病理改变是全身性中小动脉的炎症，尤其对冠状动脉的损害最为严重和具有临床意义。该病病因至今未明，目前普遍认为是在遗传易感个体中，由某种未知感染原触发的异常免疫反应所致。其临床表现多样，诊断主要依赖临床症状组合，而非特异性实验室检查。

2. 临床表现与诊断标准
   川崎病的诊断依据是临床表现。主要诊断标准（经典诊断标准）包括以下6项中持续发热≥5天，并满足其余5项中的至少4项：

   • 发热：通常为持续性高热（39-40℃），对抗生素治疗无效。
   • 双侧球结膜充血：通常无分泌物。
   • 口唇及口腔变化：包括口唇皲裂、草莓舌（舌乳头突起、充血）、口腔和咽部黏膜弥漫性充血。
   • 多形性皮疹：通常在发热后不久出现，形态多样，无疱疹或结痂。
   • 四肢末端变化：急性期出现手掌和足底红斑、手足硬性水肿；恢复期（约发病后第2-3周）出现特征性的指（趾）端膜状脱皮。
   • 颈部淋巴结肿大：通常为单侧、非化脓性，直径≥1.5cm。
     需注意，不完全性川崎病（不完全满足以上标准）也较为常见，尤其对于婴幼儿，诊断更为困难，需依赖超声心动图等检查辅助。

3. 核心并发症与病理过程
   川崎病最需要关注和预防的并发症是冠状动脉病变。急性期血管炎症可导致冠状动脉壁发生全层炎症，使其扩张、形成动脉瘤。根据大小可分为小型（<5mm）、中型（5-8mm）和巨大（>8mm）动脉瘤。动脉瘤内血流动力学紊乱易形成血栓，导致冠状动脉狭窄、闭塞，进而可能引发心肌梗死、心功能不全，是儿童期后天性心脏病的主要病因之一。其他全身血管炎也可累及，但相对少见。

4. 治疗原则与方案
   治疗的首要目标是控制全身非特异性炎症、预防冠状动脉损伤。

   • 急性期治疗：
     • 静脉注射免疫球蛋白：是标准一线治疗，在发病后10天内（最好在7天内）大剂量使用，可显著降低冠状动脉瘤的发生率。
     • 阿司匹林：大剂量用于抗炎，热退后转为小剂量用于抗血小板聚集、预防血栓形成，通常需持续服用6-8周或更久。
   • 对IVIG无反应的治疗：约10-20%的患儿对初始IVIG治疗反应不佳（持续或反复发热），需考虑使用糖皮质激素、英夫利西单抗（TNF-α抑制剂）或其他免疫抑制剂进行二线治疗。

5. 长期管理与随访
   所有川崎病患儿均需进行长期、规律的随访，核心是监测冠状动脉状况。

   • 心脏超声检查：是监测冠状动脉病变的主要手段。通常在发病时、发病后第2周、第6-8周及发病后1年进行定期检查。对于有冠状动脉病变的患儿，随访频率和持续时间需显著增加，可能持续至成年。
   • 风险分层与管理：根据冠状动脉病变的严重程度进行风险分层。无病变者预后极佳，生活方式基本无限制。有持续冠状动脉瘤，尤其是巨大动脉瘤者，需长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），甚至抗凝药物（如华法林）。需避免剧烈运动，并定期进行负荷试验、冠状动脉CT或造影等评估心肌缺血情况。成年后心血管事件风险增高，需由成人心脏科医师继续随访。