机器人辅助前列腺根治性切除术

1. 核心概念定义：
   机器人辅助前列腺根治性切除术，是一种用于治疗局限性前列腺癌的微创外科手术。其核心目标是彻底切除前列腺及包含肿瘤的组织，同时尽可能保留控制排尿和勃起功能的神经血管束，以根除癌症并减少术后并发症。手术在“达芬奇”等机器人手术系统辅助下完成，外科医生坐在控制台前，通过三维高清放大视野操控机械臂进行精准操作，其器械的灵活度超越了人手的极限。

2. 手术适应证与术前准备：
   该手术主要适用于局限性前列腺癌患者，即肿瘤局限于前列腺内，尚未广泛转移。术前需要通过穿刺活检明确诊断和癌症分级，并通过影像学检查（如MRI、骨扫描）进行精确的临床分期。患者术前需进行全面身体评估，包括心肺功能、凝血功能等。关键准备还包括肠道准备（清洁灌肠）以减少感染风险，并进行详细的术前谈话，告知患者手术目的、潜在风险（如尿失禁、勃起功能障碍）以及术后康复计划。

3. 手术具体操作步骤详解：

   • 体位与建立通路：患者取头低脚高的截石位。在腹壁上切开数个约1厘米的小孔，用于置入机器人镜头臂和器械臂，并建立一个约12毫米的孔用于助手辅助操作（如吸引、缝合线递送）。
   • 建立操作空间：向腹腔内注入二氧化碳气体形成气腹，创造手术视野空间。精细分离腹膜，进入前列腺所在的耻骨后间隙。
   • 关键解剖结构分离：
     • 淋巴清扫：首先系统性地清扫前列腺周围的淋巴结，送检病理以明确癌症有无微小转移。
     • 分离膀胱颈：仔细分离前列腺与膀胱的连接处（膀胱颈），注意保护双侧输尿管开口。
     • 分离精囊与输精管：前列腺后方是精囊和输精管，需仔细将其与前列腺分离开。
     • 保护神经血管束：在前列腺侧后方，是控制勃起功能的神经血管束。在肿瘤允许的情况下，会采用“筋膜内”或“筋膜间”等精细解剖技术，小心翼翼地将其与前列腺包膜分离并保留。
     • 离断尿道：在前列腺尖端，小心地离断尿道，此时前列腺已完全游离。
   • 膀胱尿道吻合：这是手术最关键的技术步骤之一。将膀胱颈修剪成适当大小，与保留的尿道断端使用可吸收缝线进行精准的端对端缝合，重建尿道的连续性。这一步对术后控尿功能的恢复至关重要。机器人系统因其稳定性和灵活性，使这一精细缝合操作更为准确。
   • 取出标本与结束手术：将切除的前列腺及精囊等组织装入标本袋，经一个小切口取出。检查无活动性出血后，放置引流管，解除气腹，缝合各小切口。

4. 术后处理与并发症管理：
   术后患者通常住院数日。早期需通过导尿管引流尿液，通常留置1-2周以待吻合口愈合。引流管在引流量减少后拔除。主要并发症包括：

   • 尿失禁：早期常见，通过盆底肌锻炼（凯格尔运动） 康复，大多数患者在数月到一年内能恢复控尿能力。
   • 勃起功能障碍：与神经血管束是否保留及患者术前功能有关。术后可借助药物、真空装置或康复治疗进行恢复。
   • 吻合口漏尿或狭窄：通过延长导尿管留置时间或后期进行尿道扩张处理。
   • 其他：如出血、感染、深静脉血栓等，需给予相应预防和治疗。

5. 技术优势与未来发展：
   相比传统开放手术和普通腹腔镜手术，机器人系统的核心优势在于：三维高清放大视野提供立体景深，器械的7个自由度模拟手腕动作，能进行更精细的解剖和缝合，滤除震颤提高稳定性。这些优势理论上可以提高神经保留率、降低切缘阳性率（肿瘤未切净），并可能促进控尿和性功能的早期恢复。未来发展方向包括整合荧光显像技术（如吲哚菁绿）实时显示淋巴引流和血管，以及结合人工智能进行手术规划与实时导航，实现更个体化、精准化的肿瘤切除与功能保护。