外科手术部位感染的预防与控制

第一步：定义与流行病学
外科手术部位感染是指发生在手术切口或手术涉及器官/腔隙的感染，是手术后最常见的医院感染类型之一。根据感染涉及深度，SSI分为：浅表切口SSI（仅限皮肤及皮下组织）、深部切口SSI（涉及深部软组织如筋膜、肌肉层）、器官/腔隙SSI（涉及手术操作过的任何解剖部位，如腹腔、关节腔）。流行病学上，SSI发生率因手术类型、患者基础状况和医院感染控制水平而异，可导致患者住院时间延长、医疗费用增加、死亡率上升，是外科医疗质量的核心监控指标。

第二步：发病机制与危险因素
SSI的发生是微生物污染、手术创伤、宿主防御三者相互作用的结果。病原体主要来源于患者皮肤固有菌群（如金黄色葡萄球菌）、手术室环境、医护人员的手或器械。危险因素分为三类：

1. 患者相关：高龄、营养不良、肥胖、糖尿病、免疫抑制、远离手术部位的感染灶、烟草使用、术前住院时间长。
2. 手术相关：手术类型（如结肠手术）、手术时间延长（>2小时）、手术创伤大、组织缺血坏死、异物植入（如假体）、术中低体温、不必要的电刀使用、手术团队技术。
3. 微生物相关：污染或清洁-污染手术类别、术前皮肤准备不当、抗菌药物使用不当。

第三步：基于循证的预防与控制措施（术前阶段）

1. 患者准备：积极治疗远离手术部位的感染，择期手术前停用烟草至少30天。控制血糖（尤其糖尿病患者）。术前沐浴，使用抗菌皂或含洗必泰的洗液。
2. 毛发去除：若非必要，不予去除。必须去除时，应在手术即将开始前，使用电动剪毛器，禁止使用剃刀。
3. 围术期抗菌药物预防：根据手术类型选择单一剂量、抗菌谱合适的药物（通常为第一、二代头孢菌素）。在皮肤切开前60-120分钟内静脉给药，确保切皮时组织药物浓度达到有效杀菌水平。手术时间超过药物半衰期2倍或出血量大时需追加剂量。
4. 手术团队手部准备：严格按照规范进行外科手消毒，使用合适的抗菌洗手液。

第四步：基于循证的预防与控制措施（术中阶段）

1. 手术室环境：维持正压通气，限制人员流动和门的开启。确保空气过滤系统有效。
2. 无菌技术：严格遵守无菌操作规范，包括正确铺置无菌单、穿戴无菌手术衣和手套。
3. 患者保温：使用加温设施（如暖风机、加温毯）维持患者术中核心体温正常，避免低体温。
4. 手术技巧：轻柔处理组织、有效止血、清除失活组织、消除死腔、使用适当的缝合材料。
5. 切口保护：在某些污染风险高的手术中，考虑使用切口保护套。
6. 血糖控制：术中持续监测并控制血糖在合理范围。
7. 氧气供应：在气管插管全身麻醉期间，可考虑提高吸入氧浓度（FiO2）以改善组织氧合，辅助中性粒细胞杀菌功能。

第五步：基于循证的预防与控制措施（术后阶段）

1. 切口护理：术后24-48小时内用无菌敷料覆盖保护切口。教育患者及家属保持切口清洁干燥，接触切口前后执行手卫生。
2. 监测与识别：每日评估切口情况，识别感染迹象（如红、肿、热、痛、脓性分泌物）。对出院患者建立随访机制，因SSI可能在出院后发生。
3. 抗菌药物管理：术后预防性抗菌药物通常不超过24小时，不应因留置引流管而延长使用。一旦诊断为SSI，应根据病原学检查和药敏结果进行目标性治疗。
4. 数据监测与反馈：医院感染控制部门应定期监测不同手术类别的SSI发生率，并将数据反馈给外科科室，用于质量改进。

第六步：特殊考虑与新兴挑战

1. 耐药菌感染：如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）携带者，可能需要使用万古霉素等进行术前预防。
2. 日间手术与微创手术：SSI风险模式可能不同，需要调整监测和预防策略。
3. 集束化策略：将多项有循证证据的预防措施（如上述术前、术中措施）打包成一个必须全部执行的“集束”，可显著降低SSI发生率。
4. 质量控制指标：SSI率是衡量外科和医院整体质量的关键指标，常与报销和医院评级挂钩。