小儿急性肾小球肾炎

第一步：定义与核心认知
小儿急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是一种以肾脏肾小球发生急性、弥漫性、免疫性炎症为主要病变的临床综合征。其典型特征是急性起病，临床主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不同程度的肾功能减退。最常见于学龄期儿童，预后通常良好，但需及时识别和处理。

第二步：病因与发病机制

1. 主要病因：最常见的是感染后免疫反应所致，尤其是A组β溶血性链球菌感染。这种感染常发生在上呼吸道（如扁桃体炎）或皮肤（如脓疱疮）之后，故常被称为“链球菌感染后肾小球肾炎”。感染并非直接攻击肾脏，而是作为一个“导火索”。
2. 核心机制（免疫复合物沉积）：
   • 链球菌的某些成分作为抗原，刺激患儿的免疫系统产生相应的抗体。
   • 抗原和抗体在血液中结合形成“免疫复合物”。
   • 这些循环免疫复合物随血流到达肾脏，沉积在肾小球的毛细血管壁上。
   • 沉积的免疫复合物激活体内的补体系统等炎症介质，引发一系列炎症反应，导致肾小球毛细血管壁损伤。
   • 损伤的结果是：毛细血管壁通透性增加（导致血尿、蛋白尿），滤过率下降（导致尿少、水肿、高血压）。

第三步：临床表现（典型症状的出现顺序与逻辑）
症状通常在链球菌感染后1-3周出现，这个“潜伏期”是诊断的重要线索。

1. 水肿：常为首发症状。最早见于眼睑和颜面部，呈非凹陷性（用手指按压后皮肤不会明显凹陷），晨起明显。后可能发展至下肢及全身。原因是肾小球滤过率下降，导致水钠潴留在体内。
2. 尿量减少与尿色改变：尿量明显减少，颜色呈洗肉水样、浓茶色或酱油色，这是典型的肉眼血尿表现。几乎所有患儿均有镜下血尿（显微镜下可见红细胞）。
3. 高血压：约70%的患儿会出现轻至中度高血压。主要原因是水钠潴留导致血容量增加。
4. 其他非特异性症状：乏力、头痛、恶心、呕吐、腰痛等。

第四步：诊断与检查
诊断主要依据临床表现结合实验室检查。

1. 尿液检查：是最基础的检查。可发现血尿和蛋白尿（通常为轻至中度）。
2. 血液检查：
   • 链球菌感染证据：抗链球菌溶血素“O”滴度升高。
   • 肾功能评估：血尿素氮和肌酐水平可能轻度升高。
   • 血清补体C3：在疾病早期会一过性下降，6-8周后恢复正常，此变化具有重要诊断价值。
3. 其他检查：必要时可进行肾脏B超检查（通常显示肾脏稍肿大）或肾穿刺活检（用于诊断不典型或病情严重的病例）。

第五步：治疗原则与家庭护理
治疗关键在于对症支持，等待肾脏自行恢复。

1. 休息：急性期（约2周）需卧床休息，直至水肿消退、血压平稳、肉眼血尿消失。
2. 饮食管理：
   • 限盐：水肿和高血压期间，严格限制钠盐摄入。
   • 限水：水肿和尿少时，控制液体入量。
   • 限蛋白：在少尿和氮质血症期，适当限制蛋白质摄入，以减轻肾脏负担。
3. 对症治疗：
   • 控制感染：通常使用青霉素类抗生素清除残余的链球菌感染灶。
   • 利尿降压：对于水肿明显、尿少、高血压的患儿，使用利尿剂（如呋塞米）和降压药（如硝苯地平、卡托普利）。
4. 严重并发症的防治：重点监测和治疗严重循环充血（心力衰竭）、高血压脑病和急性肾衰竭这三种严重并发症。

第六步：病程、预后与随访

1. 病程：典型病例的急性症状（水肿、高血压）通常在1-2周内好转，肉眼血尿在1-2周内消失。但镜下血尿和少量蛋白尿可能持续数月，甚至1-2年才完全恢复正常。
2. 预后：绝大多数儿童（>95%）预后良好，可以完全康复，不会发展为慢性肾炎。远期肾功能正常。
3. 随访：恢复后仍需定期复查尿常规和血压，确保完全康复。预防链球菌感染（如保持皮肤清洁、及时治疗咽炎）对预防复发有重要意义。