胎儿生长受限

第一步：定义和基本概念
胎儿生长受限，医学上指估计的胎儿体重低于同胎龄应有体重的第10百分位数，或指出生体重低于同胎龄平均体重的两个标准差。它是一种病理状态，意味着胎儿未能达到其遗传潜力所决定的生长潜能，与小于胎龄儿概念有重叠但有区别，后者可能仅仅是体格偏小但健康的胎儿。

第二步：主要分类和病因
根据发生时间和病因，主要分为两类。第一类是匀称型FGR（早发型），发生于孕早期，胎儿的头围、腹围、股骨长均成比例减小，常与胎儿内在因素有关，如染色体异常、先天性感染（如巨细胞病毒、弓形虫）、严重先天畸形。第二类是非匀称型FGR（晚发型），发生在孕晚期，胎儿头部生长相对不受影响，但腹围明显减小，提示肝脏小、皮下脂肪少，主要与胎盘功能不良导致的子宫胎盘灌注不足有关，常见病因有妊娠期高血压疾病、孕妇严重贫血、慢性肾病、自身免疫病、以及烟酒滥用等母体因素。

第三步：病理生理机制
核心机制是胎儿营养和氧供不足。胎盘是关键的枢纽。当胎盘绒毛发育不良（匀称型）或发生血管病变（非匀称型）时，其物质交换面积减少、血管阻力增高，导致从母体到胎儿的氧气、葡萄糖、氨基酸等营养物质转运受限。胎儿为应对缺氧，会进行血流再分布，优先保障大脑、心脏、肾上腺的血液供应（即“脑保护效应”），而减少流向肾脏、胃肠道、皮下组织的血流，从而导致后者发育迟缓，羊水过少，以及出生后新生儿低血糖、坏死性小肠结肠炎等风险增加。

第四步：诊断和评估方法
诊断依赖于准确的孕周核对和连续的超声监测。关键指标包括：1. 超声测量胎儿生长参数（头围、腹围、股骨长），计算估计胎儿体重并绘制生长曲线。2. 羊水量评估，常合并羊水过少。3. 多普勒血流监测，这是评估胎盘功能和胎儿安危的核心。异常表现包括脐动脉血流阻力增高、舒张末期血流缺失或反向，进一步严重时会出现大脑中动脉血流代偿性舒张（提示胎儿缺氧）和静脉导管心房收缩期反向血流（提示胎儿心功能受损）。

第五步：临床管理和治疗原则
管理目标是尽可能延长孕周、监测胎儿安危、选择最佳分娩时机。措施包括：1. 病因治疗：如控制孕妇血压、治疗母体疾病、戒烟戒酒。2. 改善胎盘灌注：孕妇左侧卧位休息，但尚无特效药物被普遍证实有效。3. 密切监护：通过定期（如每周）的超声生长测量、羊水量评估、尤其是多普勒血流监测和胎心监护来评估胎儿状况。4. 适时终止妊娠：当出现胎儿安危受损的明确证据（如脐动脉或静脉导管多普勒血流严重异常、胎心监护反复异常）或孕周已足月时，需及时终止妊娠。分娩方式需个体化评估。

第六步：预后和远期影响
FGR新生儿面临围产期风险增高，包括窒息、胎粪吸入、低体温、低血糖、红细胞增多症等。远期影响取决于病因和严重程度。部分患儿，尤其是匀称型或严重FGR患儿，可能存在神经发育迟缓、学习障碍、脑瘫风险增加。流行病学研究还提示，FGR与成年后发生代谢综合征（如高血压、2型糖尿病、心血管疾病）的风险增高相关，这被称为“健康和疾病的发育起源”学说。因此，FGR的诊治和远期随访对改善人口健康质量有重要意义。