子宫内膜异位症

1. 基础定义与发病部位
   子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的身体其他部位。这些异位的内膜组织会随着卵巢激素的周期性变化而发生增生、分泌和出血，但却无法像月经一样排出体外，从而引发一系列病变和症状。最常见的发生部位是盆腔脏器和腹膜，特别是卵巢、宫骶韧带、子宫直肠陷凹（道格拉斯陷凹）等。

2. 核心病理生理与临床表现
   异位的内膜病灶在月经期反复出血，导致局部组织产生炎症反应、纤维组织增生和粘连，形成结节、囊肿。例如，在卵巢内形成的囊肿因内含陈旧性积血呈巧克力样糊状，故称“巧克力囊肿”。其主要临床表现为：

   • 进行性加重的痛经：疼痛多位于下腹部、腰骶部及盆腔中部，常在月经来潮时出现，并持续整个经期。
   • 慢性盆腔痛：非经期也出现的下腹坠胀、疼痛。
   • 性交痛：多见于阴道直肠隔有病灶或因粘连导致子宫后倾固定的患者。
   • 月经异常：部分患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。
   • 不孕：是重要并发症，因盆腔内环境改变、粘连影响输卵管拾卵和运输、卵巢功能受损及免疫因素等导致。

3. 诊断方法与评估
   诊断需结合临床症状、妇科检查及辅助检查。

   • 妇科检查：可能发现子宫后倾固定，一侧或双侧附件区触及囊实性包块（卵巢子宫内膜异位囊肿），或在宫骶韧带、子宫直肠陷凹处触及触痛结节。
   • 影像学检查：经阴道超声是首选的影像学方法，对卵巢“巧克力囊肿”的诊断特异性高，可显示囊肿壁厚、内部充满细密点状回声的特征。
   • 血清CA125测定：部分患者血清CA125水平可能轻中度升高，但特异性不高，多用于监测病情变化和疗效评估。
   • 腹腔镜检查：是目前国际公认的诊断内异症的“金标准”。通过腹腔镜可直接窥视盆腔，见到异位病灶的典型形态（如紫蓝色结节、红色火焰样病变等），并可同时对病灶进行活检确诊和治疗。

4. 治疗原则与策略
   治疗需个体化，综合考虑患者年龄、症状、生育要求、病变范围等因素，以“减灭和消除病灶、缓解和解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发”为目标。

   • 期待治疗：适用于轻度、无症状的患者，定期随访。
   • 药物治疗：目的是抑制卵巢功能，阻止异位内膜生长。常用药物包括：
     • 非甾体类抗炎药：用于缓解疼痛。
     • 激素抑制疗法：如口服避孕药、高效孕激素（如地诺孕素）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等，制造人工闭经状态，使异位病灶萎缩。
   • 手术治疗：
     • 保守性手术：保留患者生育功能，仅切除或破坏病灶、分离粘连，如卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术。对有生育要求者，术中同时可行输卵管通液检查。
     • 根治性手术：对于年龄较大、无生育要求、症状重或复发经保守治疗无效者，可行全子宫切除及双侧附件切除术。
   • 辅助生殖技术：对于合并不孕的患者，若术后仍未自然妊娠，或病情严重，应积极考虑体外受精-胚胎移植等辅助生殖技术助孕。

5. 特殊类型与长期管理
   子宫内膜异位症还可发生在盆腔以外的部位，如肠道、膀胱、输尿管、手术瘢痕（如剖宫产切口）等，引起相应的周期性便血、尿血、瘢痕处疼痛和包块。本病具有浸润、复发等类似恶性肿瘤的生物学行为，是一种需要长期管理的慢性病。术后或药物治疗后仍有复发可能，需制定长期管理计划，如术后药物巩固治疗、定期复查等，以控制疼痛、保护生育力、延缓复发。