《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断与治疗指南》

第一步：核心概念与定义

1. 什么是心肌梗死（MI）？

   • 通俗理解：心脏的肌肉（心肌）需要冠状动脉持续供血才能工作。当某一条冠状动脉突然完全堵塞，导致其供血区域的心肌因严重、持续缺血而发生坏死，这就是心肌梗死。
   • 关键点：血管完全堵塞 + 心肌细胞坏死。

2. 什么是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）？

   • 这是心肌梗死中最严重、最紧急的一种类型。
   • “ST段”是心电图（ECG）上的一条特定线段，代表心室早期复极过程。
   • “ST段抬高”是指这条线段在心电图上异常地向上抬升，这是冠状动脉完全闭塞导致心肌发生透壁性缺血损伤的特征性、关键性心电图表现。
   • 核心区别：与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）相比，STEMI意味着梗死相关血管是完全堵死的，心肌坏死的速度和范围更快、更大，因此需要立即、紧急的再灌注治疗来开通血管。

第二步：如何诊断STEMI？——“时间就是心肌”
诊断依赖三个核心要素的结合，缺一不可：

1. 临床症状：

   • 典型胸痛：位于胸骨后或心前区，呈压榨性、紧缩感、窒息感，常持续超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不能完全缓解。
   • 不典型症状：可能表现为上腹痛、下颌痛、左肩臂放射痛、呼吸困难、恶心呕吐、出冷汗等（尤其在老年、女性、糖尿病患者中常见）。

2. 心电图（ECG）动态演变：

   • 关键标准：在两个或更多相邻的胸前导联（如V1-V4）或肢体导联（如II, III, aVF）上，新出现的ST段弓背向上型抬高≥1mm（肢体导联）或**≥2mm**（胸前导联）。
   • 动态变化：心电图会在数小时至数天内呈现特征性演变（ST段抬高→Q波形成→ST段回落→T波倒置），这是确诊的重要依据。

3. 心肌坏死生物标志物升高：

   • 肌钙蛋白（cTn）：是目前最特异、最敏感的标志物。STEMI患者肌钙蛋白会显著升高，通常超过正常值上限的99百分位数。
   • 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：虽特异性不如肌钙蛋白，但仍有一定价值，尤其用于判断再梗死。
   • 诊断逻辑：在有典型症状和/或心电图特征性改变时，无需等待肌钙蛋白结果即可启动紧急再灌注治疗。肌钙蛋白的升高主要用于最终确诊和危险分层。

第三步：核心治疗策略——再灌注治疗
治疗目标是尽快、充分、持续地开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌。治疗时间窗极短，“门-球时间”（D2B） 是关键指标（从患者进入医院大门到首次球囊扩张开通血管的时间），国际标准要求≤90分钟。

1. 直接经皮冠状动脉介入治疗（直接PCI）：

   • 首选方案：在有条件（24小时/7天具备PCI能力导管室）的医院，应优先选择。
   • 怎么做：通过介入手术，用球囊扩张堵塞处，并植入支架，直接、物理性地开通血管。
   • 优势：血管开通率高（>95%），再梗死率低，是目前最有效的再灌注方法。

2. 溶栓治疗：

   • 适用情况：适用于无法在120分钟内完成直接PCI的医院（如偏远地区）。
   • 怎么做：静脉注射溶栓药物（如阿替普酶、替奈普酶），溶解堵塞血管的血栓。
   • 局限性：血管开通率较低（约60-80%），有出血（特别是颅内出血）风险。溶栓成功后，所有患者仍需在24小时内转运至有PCI能力的医院进行冠状动脉造影，必要时行补救性PCI。

3. 急诊冠状动脉旁路移植术（急诊CABG）：

   • 适用于极少数情况，如PCI失败、冠状动脉解剖极其复杂（如左主干合并多支病变）、或在介入治疗中出现机械并发症（如心脏破裂、室间隔穿孔）。

第四步：综合药物治疗与长期管理
再灌注治疗是“开通通路”，药物治疗是“巩固成果”和“防止复发”。

1. 抗血小板治疗：

   • 双联抗血小板治疗（DAPT） ：立即给予阿司匹林 + 一种P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛或氯吡格雷）。DAPT需持续至少12个月，以防止支架内血栓和新的血栓事件。

2. 抗凝治疗：

   • 在PCI围手术期或溶栓期间，需使用肝素、低分子肝素或比伐卢定等进行抗凝。

3. 其他基石药物：

   • 他汀类药物：无论血脂水平，所有患者均应启动高强度他汀治疗，以稳定斑块、抗炎。
   • β受体阻滞剂：如无禁忌证，应早期应用，降低心肌耗氧量、减少心律失常和死亡率。
   • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：用于改善心室重构、预防心力衰竭。
   • 盐皮质激素受体拮抗剂：用于已发生心力衰竭的患者。

4. 长期管理与心脏康复：

   • 危险因素控制：严格管理血压、血糖、血脂，戒烟限酒，健康饮食，规律运动。
   • 心脏康复：包括运动训练、健康教育、心理支持，是改善预后、提高生活质量的关键。
   • 定期随访：监测药物副作用、心功能、有无心绞痛复发等。

总结：STEMI是心血管疾病的急危重症，其处理链条是——快速识别（症状+心电图）→ 迅速启动急救系统 → 优先选择直接PCI开通血管 → 辅以强化的药物治疗 → 进入长期的二级预防和康复管理。每一个环节的延误都意味着更多心肌的永久性丧失。