坏死

坏死是指活体内局部组织、细胞的病理性死亡。它的发生是不可逆的，是细胞损伤的终末阶段。

第一步：坏死的基本概念与原因
坏死不是程序性的主动过程（与“细胞凋亡”不同），而是由致病因子引发的意外、被动的死亡。其核心特征是细胞膜的完整性遭到破坏，细胞内容物（如酶、蛋白质）泄漏到细胞外，通常会引发周围组织的炎症反应。导致坏死的常见原因包括：缺血缺氧（最常见）、物理因素（如高温、创伤）、化学因素（如强酸、强碱、毒素）、生物因素（如病原体感染）和免疫反应。

第二步：坏死的形态学变化（镜下观）
细胞坏死时，在显微镜下会观察到一系列特征性的形态改变：

1. 核变化：这是识别坏死最关键的标志。表现为：
   • 核固缩：细胞核体积缩小，染色质浓缩，染色加深。
   • 核碎裂：固缩的核膜破裂，染色质崩解成碎片。
   • 核溶解：染色质被DNA酶降解，核的嗜碱性减弱，最终完全消失。
2. 胞质变化：由于蛋白变性或酶性消化，胞质变得更嗜酸性（红染），呈颗粒状或均质状。最终，细胞膜破裂，整个细胞结构完全崩解。
3. 间质变化：细胞外基质和胶原纤维也会发生崩解和液化。

第三步：坏死的类型
根据坏死组织的形态特点和发生原因，主要分为以下几种类型：

1. 凝固性坏死：最常见。坏死组织蛋白质发生凝固，保持原有的组织结构轮廓，但细胞微细结构消失。肉眼观呈灰白、干燥、质实的凝固状。典型的例子是心肌梗死、肾梗死。
2. 液化性坏死：坏死组织迅速被酶分解成液态。常见于富含水分和磷脂的脑组织（如脑梗死），或由大量中性粒细胞释放水解酶所致的化脓性炎症（形成脓液）。
3. 纤维素样坏死：旧称纤维素样变性。是结缔组织和小血管壁的常见病变。坏死部位呈细丝状、颗粒状或块状的无结构红染物质，状似纤维素。常见于风湿病、系统性红斑狼疮等急进性高血压的血管壁。
4. 坏疽：一种特殊类型的坏死，指大块组织坏死并继发腐败菌感染。根据形态不同分为：
   • 干性坏疽：多发生于四肢末端。动脉阻塞但静脉回流通畅，水分蒸发，坏死组织干燥、皱缩、发黑（血红蛋白分解产生的硫化铁），与健康组织分界清楚。
   • 湿性坏疽：多发生于与外界相通的内脏（如肺、肠、子宫）或动脉阻塞伴静脉回流受阻的肢体。坏死组织水分多，腐败菌感染严重，局部肿胀、污黑、恶臭，与健康组织分界不清，毒性产物吸收可致全身中毒。
   • 气性坏疽：由产气荚膜杆菌等厌氧菌感染引起，常见于深达肌肉的开放性创伤。细菌分解坏死组织产生大量气体，使组织呈蜂窝状，按之有捻发感，发展迅速，毒性极强。
5. 脂肪坏死：属于特殊类型的液化性坏死。常见于急性胰腺炎时，胰酶外溢消化胰腺及周围脂肪组织，分解的脂肪酸与钙离子结合形成钙皂，表现为不透明的灰白色斑点或斑块。

第四步：坏死的结局
坏死的组织对身体而言成为异物，机体会启动清除和修复程序：

1. 溶解吸收：小范围坏死被中性粒细胞和巨噬细胞释放的酶溶解液化，随后被淋巴管或血管吸收，碎片被巨噬细胞吞噬。
2. 分离排出：较大范围的坏死，其边缘会发生炎症反应，将坏死组织与健康组织分离。皮肤、黏膜的坏死脱落后形成的缺损称为溃疡；内脏坏死液化后经自然管道排出，留下的空腔称为空洞。
3. 机化与包裹：如果坏死组织不能被完全吸收或排出，则由新生的肉芽组织长入并逐渐取代坏死组织的过程，称为机化。若坏死灶太大，肉芽组织难以完全长入，则由肉芽组织将其包围，称为包裹。
4. 钙化：陈旧的坏死灶（尤其是脂肪坏死和结核坏死灶）内出现钙盐沉积，称为营养不良性钙化。

第五步：坏死的临床意义
坏死的临床意义取决于其范围和发生部位。

• 小范围的坏死（如皮肤小水疱）通常可以被修复，影响较小。
• 发生在心、脑等关键器官的坏死，即使范围很小（如大脑内囊区的小梗死），也可能导致严重的功能障碍（如偏瘫）。
• 大范围坏死会导致器官功能严重受损，甚至危及生命。此外，坏死组织释放的内容物可能引发全身性反应，如发热、炎症介质释放等。