老年跌倒

第一步：定义与流行病学基础
老年跌倒是指老年人因非预期的身体位置改变，导致其躯干或更低部位（如膝盖）意外触及地面或其他较低平面的事件。这是老年医学中一个极其重要且常见的临床综合征，而非单纯“不小心”。从流行病学角度看，跌倒发生率随年龄增长急剧上升，65岁以上社区老年人年发生率约30%，80岁以上可达50%。跌倒及其后果（如骨折、颅脑损伤）是导致老年人外伤、残疾、失能和死亡的主要原因之一，也是老年人入住长期照护机构的重要促发因素。

第二步：跌倒发生的内在机制——多因素相互作用模型
跌倒绝非单一原因所致，其核心机制是老年人自身能力下降与内外环境挑战之间平衡的丧失。主要内在风险因素可归纳为以下几类：

1. 生理功能衰退：与年龄相关的平衡能力、步态、肌肉力量（特别是下肢）、反应速度、本体感觉、视力、前庭功能下降。
2. 病理状态：包括已讲过的老年衰弱、老年肌少症、老年认知障碍（尤其是执行功能障碍）、老年谵妄、帕金森病、卒中后遗症、周围神经病变、骨关节炎、体位性低血压、心律失常、心力衰竭等。
3. 药物影响：与老年多重用药密切相关。特别是精神类药物（抗抑郁药、抗精神病药、苯二氮卓类）、降压药、利尿剂、抗胆碱能药物等，可能通过导致嗜睡、头晕、低血压、反应迟钝等增加跌倒风险。
4. 既往跌倒史：有过跌倒经历的老年人，因恐惧再次跌倒可能导致活动减少，反而加剧功能衰退，形成恶性循环。

第三步：外在环境因素与诱发情境
外在风险是内在脆弱性的“扳机点”。包括：

1. 环境危害：昏暗灯光、湿滑地面、松动地毯、过高的门槛、杂乱通道、缺少扶手（如楼梯、卫生间）、不合适的家具高度、不合脚的鞋子等。
2. 活动相关风险：进行不熟悉或具有一定挑战性的活动，如搬运重物、爬高、在拥挤或不平整的路面行走。
3. 急性疾病：任何急性病如感染（泌尿系、呼吸道）、脱水、电解质紊乱等，都可能导致急性状态不稳，是重要的可逆性危险因素。

第四步：临床评估与筛查
对所有老年人，尤其是报告过跌倒或出现不明原因步态不稳者，都应进行系统性评估。

1. 病史询问：详细询问跌倒发生的具体情境、前驱症状（如头晕、心悸）、后果、用药史（回顾老年多重用药）、既往疾病、恐惧跌倒心理。
2. 身体检查：重点包括心血管系统（卧位和立位血压）、神经系统（肌力、肌张力、感觉、协调性、反射）、骨骼肌肉系统（关节活动度、足部问题）、视力、听力检查。
3. 功能评估：进行简单的床边测试，如“计时起立-行走测试”（Timed Up and Go test）、平衡能力测试（如并足站立、半足距站立、全足距站立）、步态观察（步速、步幅、稳定性）。
4. 环境评估：有条件时可进行家庭环境安全检查。

第五步：预防与综合干预策略
基于评估结果，制定个体化、多学科的干预方案，这是管理的核心。

1. 运动锻炼：是预防跌倒的基石。证据最充分的是以渐进性阻力训练增强下肢肌力（对抗老年肌少症），并结合平衡训练（如太极拳、平衡操）。有氧运动和柔韧性训练作为补充。
2. 药物审查：由医生或临床药师系统评估所有用药，遵循“获益大于风险”原则，尽量减少或停用增加跌倒风险的药物，特别是精神类药物（管理老年多重用药）。
3. 疾病管理：优化治疗可能引起跌倒的慢性病，如控制心律失常、治疗体位性低血压、矫正视力（如白内障手术）、处理足部问题、充分镇痛（联系老年疼痛管理）。
4. 环境改造：提供具体建议，如增加居家照明、安装扶手和防滑垫、清除地面障碍物、使用淋浴椅、选择合脚防滑的鞋子。
5. 辅助设备与教育：根据需要使用合适的助行器（手杖、助行器），并进行正确使用指导。对患者及照护者进行防跌倒教育，包括安全行为、如何从跌倒中起身、营养补充（预防老年营养不良以维持肌肉骨骼健康）。
6. 处理跌倒后果：一旦发生跌倒，需及时处理损伤（如髋部骨折），并进行全面的跌倒后评估，识别可逆原因，防止再发。对于有骨折高风险的老年人，应评估骨密度并考虑抗骨质疏松治疗。

总结：老年跌倒是生物-心理-社会-环境因素共同作用的复杂事件，其评估与管理必须采用综合、个体化的方法，整合医学、康复、护理、药学、环境工程等多学科知识，核心目标是维护老年人的功能独立与生活质量。