盆腔器官脱垂

第一步：定义与基本概念
盆腔器官脱垂是指由于盆底肌肉、筋膜和韧带等支持结构的薄弱或损伤，导致盆腔内的器官（如子宫、阴道、膀胱、直肠等）从其正常位置下降，甚至脱出阴道口外的一种疾病。它不是独立的疾病，而是盆底功能障碍的一种主要表现形式。可以将盆底想象成一个由肌肉和筋膜构成的“吊床”，承托着盆腔内的脏器。当这个“吊床”变得松弛或破损时，脏器就会下沉。

第二步：解剖与发病机制基础
要理解脱垂，首先需了解盆腔的正常支持结构：

1. 盆底肌群：主要是肛提肌，像吊带一样从下方承托盆腔器官。
2. 结缔组织（筋膜与韧带）：像“吊桥”的绳索和帆布的加固带，将器官固定在骨盆的特定位置，如主韧带、宫骶韧带等。
3. 发病核心机制：各种原因导致这些支持结构损伤或功能减退，失去足够的支撑力。这通常与妊娠和分娩（尤其是阴道难产）、长期腹压增高（慢性咳嗽、便秘、重体力劳动）、衰老、雌激素水平下降（如绝经后）、遗传因素以及某些医源性因素（如盆腔手术）有关。这些因素共同或单独作用，削弱了盆底支撑系统的完整性。

第三步：分类与分度
根据脱垂的主要器官部位进行分类，常可合并存在：

1. 阴道前壁脱垂：常伴有膀胱脱出（膀胱膨出）或尿道脱出（尿道膨出）。
2. 阴道后壁脱垂：常伴有直肠脱出（直肠膨出），严重时小肠也可膨出（肠膨出）。
3. 子宫脱垂：子宫沿阴道下降。
4. 阴道穹隆脱垂：发生于子宫切除术后的患者，阴道顶端下陷。
   分度：临床上常用POP-Q（盆腔器官脱垂定量分期法）进行精确评估和分度（0-IV度），从无脱垂到完全脱出于阴道口外。简单理解可分为轻、中、重度。

第四步：临床表现与诊断

1. 症状：
   • 下坠感与肿物脱出：患者常主诉阴道口有肿物脱出，久站、劳累后加重，平卧休息后可能缩小或回纳。这是最典型的症状。
   • 排尿异常：如压力性尿失禁（咳嗽、打喷嚏时漏尿）、排尿困难、尿频、尿急或需要用手还纳脱垂物才能排尿。
   • 排便异常：排便困难、需要用手压迫阴道后壁辅助排便。
   • 局部不适：阴道内摩擦感、腰骶部坠胀疼痛。
   • 性生活质量下降。
2. 诊断：主要依靠详细的病史询问和妇科检查。医生会让患者在膀胱截石位及最大用力向下屏气时，观察并评估脱垂最严重的情况。POP-Q测量是金标准。有时会辅以尿动力学检查、盆腔超声或MRI来评估功能和解剖细节。

第五步：治疗原则与管理
治疗目标为缓解症状、改善生活质量、恢复解剖位置和功能。方案取决于脱垂程度、症状、患者年龄、健康状况及生育要求。

1. 非手术治疗：
   • 生活方式干预：减轻体重、治疗慢性咳嗽和便秘、避免重体力劳动。
   • 盆底肌锻炼（凯格尔运动）：加强肛提肌力量，对轻度脱垂和预防进展有效。
   • 子宫托治疗：将硅胶制成的支撑装置置于阴道内，机械性支撑脱垂器官。适用于不适合或不愿手术的患者，需定期取出和清洁。
   • 雌激素治疗：对绝经后妇女局部使用，可改善阴道粘膜营养，增强组织弹性。
2. 手术治疗：适用于中重度脱垂、症状明显且非手术治疗无效者。
   • 原则：修复薄弱的支持结构，恢复盆腔器官的正常解剖位置。
   • 术式多样：包括经阴道、经腹腔镜或经腹的各类修补术、悬吊术（如骶骨固定术、骶棘韧带固定术）等。可能涉及自身组织修补或使用合成网片（现对网片应用持谨慎态度）。对于无生育要求、重度脱垂的老年患者，也可能行阴道闭合术。

第六步：预防与长期管理
预防是关键，重点在于减少盆底损伤风险因素：

• 科学管理妊娠与分娩，避免产程过长，必要时行保护性会阴切开。
• 产后积极进行盆底康复训练。
• 保持健康生活方式，控制体重，治疗慢性呼吸系统和消化系统疾病。
• 避免长期重体力劳动和持续增加腹压的行为。
• 定期妇科检查，尤其对高危人群，做到早发现、早干预。
  长期管理强调个体化，需根据病情变化、年龄阶段和患者需求，在医生指导下调整治疗方案。