《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血（EVB）的防治策略》

第一步：理解核心概念与解剖基础

1. 肝硬化：是各种慢性肝病（如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病）发展的晚期阶段，肝脏结构被广泛破坏，形成弥漫性纤维组织增生和再生结节，导致肝脏变硬、变形。
2. 门静脉系统：是一套收集腹腔内脏（如胃、肠、脾、胰）血液并运回肝脏的静脉网络。门静脉入肝后分支，像树根一样深入肝实质。
3. 门静脉高压：肝硬化时，增生的纤维组织和结节压迫、扭曲肝内门静脉小分支，使血液流入肝脏的阻力剧增，导致门静脉系统压力异常升高。
4. 侧支循环开放：门静脉压力过高时，血液会“另寻出路”，通过一些平时关闭或细小的静脉血管绕开肝脏，直接回流到体循环。最重要的通路之一就是食管-胃底静脉。这些静脉因承受过高血流量和压力而扩张、迂曲、变形，形成食管胃静脉曲张。

第二步：明确风险与诊断

1. 出血风险：并非所有静脉曲张都会出血。破裂出血是肝硬化最致命、最紧急的并发症之一。主要危险因素包括：曲张静脉的直径（越大风险越高）、血管壁的红色征（如红色条纹、血泡样改变）、肝脏功能严重程度（Child-Pugh分级C级风险最高）。
2. 诊断工具：诊断和评估的金标准是上消化道内镜检查。内镜可以直接观察曲张静脉的部位、形态、大小、颜色及有无出血迹象，并进行风险分层（常用LDRf分型：部位、直径、危险征）。

第三步：掌握分级防治策略（核心内容）
遵循“预防首次出血（一级预防）→ 控制活动性出血（急诊治疗）→ 预防再次出血（二级预防）”的阶梯策略。

• 一级预防：针对从未出过血的中重度静脉曲张患者。

  • 目标：降低首次出血风险和死亡率。
  • 核心措施：
    • 非选择性β受体阻滞剂：如普萘洛尔、纳多洛尔。通过减少心输出量和收缩内脏血管，降低门静脉压力。需调整剂量使静息心率下降约25%。
    • 内镜下曲张静脉套扎术：对于不适合或对药物无反应的高风险患者，使用橡皮圈结扎曲张静脉，使其缺血、坏死、脱落。
  • 病因治疗：抗病毒治疗、戒酒、减重等，是控制肝硬化进展的根本。

• 急性出血的急诊治疗：针对正在出血的患者。

  • 目标：复苏生命体征，控制出血。
  • 综合措施：
    1. 复苏与支持：建立静脉通道，纠正血容量（输血策略倾向于“限制性输血”，维持血红蛋白在7-8 g/dL），使用血管活性药物（如特利加压素、生长抑素及其类似物）降低门脉压。
    2. 内镜下治疗：一旦患者血流动力学相对稳定，应尽快（<12小时）进行急诊内镜。
       • 内镜下曲张静脉套扎术：治疗食管静脉曲张出血的首选方法。
       • 内镜下组织胶注射术：主要用于治疗胃底静脉曲张出血，注射医用组织胶快速闭塞血管。
    3. 三腔二囊管压迫：作为内镜治疗前的临时桥接手段，用于大出血暂时无法控制时。
    4. 介入治疗 - 经颈静脉肝内门体分流术：对于药物联合内镜治疗失败的患者，紧急TIPS是有效的挽救性措施。它在肝内建立一个连接门静脉和肝静脉的支架通道，分流大部分门静脉血流，从而快速、显著地降低门静脉压力。

• 二级预防：针对已经发生过出血的患者（再出血率极高，可达60%）。

  • 目标：根除或减轻曲张静脉，防止再出血。
  • 核心措施：
    1. 内镜治疗联合NSBB药物：是标准方案。先行内镜治疗（套扎为主）消除曲张静脉，并长期服用非选择性β受体阻滞剂。
    2. TIPS：适用于内镜和药物治疗下仍再出血的患者。相较于急诊TIPS，此时为“早期”或“择期”TIPS，风险更可控。
    3. 肝移植：是解决门静脉高压根本病因的最终治疗方法，适用于终末期肝病患者。

第四步：关注特殊与延伸问题

1. 胃静脉曲张：其分类（如胃食管静脉曲张、孤立性胃静脉曲张）、血流来源和出血风险与食管静脉曲张不同。治疗首选内镜下组织胶注射，次选TIPS或球囊闭塞下逆行性经静脉闭塞术。
2. 门静脉高压性胃病：门脉高压引起的胃黏膜弥漫性病变，可导致慢性失血或急性出血。治疗以降低门脉压力的药物为主，严重时考虑TIPS。
3. 肝静脉压力梯度：通过有创测量肝静脉楔压和自由压计算得出，是评估门静脉压力和治疗反应的金标准。HVPG >10 mmHg为临床显著门脉高压，>12 mmHg是发生静脉曲张出血的阈值，>20 mmHg与活动性出血时治疗失败和死亡风险高度相关。
4. 个体化决策：所有策略的选择需综合评估患者肝功能、出血风险、合并症、治疗可及性及患者意愿，进行个体化决策。