老年疼痛管理

1. 核心定义与老年疼痛的特殊性

   • 老年疼痛是指发生在65岁及以上人群中的疼痛感受，它是一种主观的、不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损伤相关。其特殊性在于：
     • 高患病率：慢性疼痛在社区老年人中患病率可达25%-50%，在养老机构中甚至高达80%。
     • 不典型性：老年人常因并存疾病、认知功能下降或感觉退化，导致疼痛主诉不明确（如仅描述为“不舒服”、“没力气”），或疼痛部位与病变部位不完全一致。
     • 复杂性：常与老年衰弱、老年共病、老年多重用药、认知障碍（如老年谵妄风险）及社会心理问题交织，形成恶性循环，严重影响功能状态和生活质量。

2. 老年疼痛的评估方法

   • 这是管理的第一步，也是难点。评估需多维、个体化。
   • 自我报告：是“金标准”。对认知完好的老人，可使用数字评分法（NRS）或面部表情疼痛量表。
   • 行为观察：对于存在沟通障碍（如中重度痴呆）的患者，至关重要。观察指标包括：面部表情（皱眉、挤眼）、声音（呻吟、叹息）、身体动作（防卫姿势、躁动）、人际互动改变（退缩、攻击性）以及日常活动模式的改变。需使用专门的工具，如晚期痴呆疼痛评估量表（PAINAD）。
   • 全面评估：必须评估疼痛对功能（如行走、睡眠）、情绪、社会参与的影响。同时系统梳理所有疾病（老年共病）和用药情况（警惕老年多重用药及潜在的相互作用），并评估认知和营养状态（避免老年营养不良加重疼痛或影响治疗）。

3. 老年疼痛的管理原则与策略

   • 遵循 “个体化、多模式、阶梯化、低起点、慢调节” 原则。
   • 非药物治疗（基础）：
     • 物理治疗与运动：针对性的锻炼有助于改善肌肉力量（预防或改善老年肌少症）、关节活动度和平衡，是慢性肌肉骨骼疼痛的核心治疗。
     • 心理干预：认知行为疗法、放松训练等，帮助改变对疼痛的认知和反应。
     • 康复辅具：如手杖、矫形器，减轻关节负荷。
     • 其他疗法：热敷、冷敷、经皮神经电刺激等。
   • 药物治疗（谨慎使用）：
     • 对乙酰氨基酚：通常是一线选择，需注意每日剂量上限（老年人通常≤3克/天）和肝功能。
     • 非甾体抗炎药：外用制剂优先。口服需极度谨慎，因老年人胃肠道、肾脏和心血管风险显著增高，使用时间应尽可能短。
     • 阿片类药物：用于中重度急性疼痛或癌痛。在非癌性慢性疼痛中使用争议大，需严格评估风险获益。必须遵循“低剂量起始、缓慢滴定”的原则，密切监测副作用，尤其是便秘、镇静、呼吸抑制及跌倒风险，并警惕诱发老年谵妄。
     • 辅助镇痛药：针对神经病理性疼痛，如加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀等。这些药物本身可能引起头晕、嗜睡、水肿等，增加跌倒风险，起始剂量需减半，缓慢加量。

4. 特殊考量与整合照护

   • 认知障碍患者：疼痛常表现为行为异常（BPSD），治疗疼痛可能是管理行为问题的第一步。评估依赖行为观察，药物治疗选择更需简化、谨慎。
   • 多学科团队：有效的老年疼痛管理需要医生、护士、药师、物理治疗师、职业治疗师、心理师及家属共同参与。药师需审核药物相互作用（老年多重用药管理）；治疗师负责功能康复；护士和家属负责持续观察和记录。
   • 目标设定：治疗目标通常不是“完全无痛”，而是“减轻疼痛至可耐受水平，最大限度地恢复和维持功能，提高生活质量”。需要与患者及家属充分沟通，设定现实期望。