腹腔镜胆囊切除术

1. 基础概念与适应症。腹腔镜胆囊切除术是一种微创外科手术，通过腹壁上几个小孔（通常为3-4个，直径0.5-1.5厘米）置入摄像系统和精细器械，在视频监视下将病变的胆囊完整切除。它主要适用于有症状的胆囊疾病，如胆囊结石伴反复发作的胆囊炎、胆囊息肉直径超过1厘米、胆囊无功能（如瓷化胆囊）等。与传统开腹手术相比，其核心优势在于创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹部疤痕美观。

2. 术前评估与准备。手术前，医生必须进行系统评估以确认手术必要性与安全性。这包括详细的病史询问和体格检查，明确腹痛与胆囊疾病的相关性。关键检查有：腹部超声（首选，用于确认胆囊结石、息肉、壁厚等情况），可能辅以CT或磁共振胰胆管成像以评估胆总管有无结石。还需进行血液检查评估肝功能、凝血功能及全身状况。术前准备包括术前禁食禁饮、必要时预防性使用抗生素，并告知患者手术步骤与可能的风险（如胆管损伤、出血、转为开腹手术等）。

3. 手术操作步骤详解。患者在全身麻醉下平卧，通常采取头高脚低位。第一步是建立气腹：在脐部做小切口，插入气腹针向腹腔内注入二氧化碳气体，使腹壁与内脏分离，创造手术操作空间。第二步是置入套管与器械：气腹建立后，拔出气腹针，置入第一个套管并引入腹腔镜摄像头。在腹腔镜直视下，于上腹部再置入2-3个操作套管，引入抓钳、电钩、剪刀等器械。第三步是解剖与分离：用抓钳提起胆囊，用电钩或超声刀仔细分离胆囊与肝脏之间的浆膜（胆囊床），逐步游离胆囊管和胆囊动脉。这是手术最关键的步骤，要求清晰辨识解剖结构。第四步是离断与切除：在确认胆囊管和胆囊动脉无误后（有时需术中胆道造影），用可吸收夹或切割闭合器将其夹闭并离断。最后将胆囊从肝脏床完全游离。第五步是取出标本与缝合：将游离的胆囊经脐部或剑突下的切口取出（若结石过大，可能在胆囊内碎石后取出）。排出气体，拔出所有器械和套管，缝合或粘贴小切口。

4. 术后恢复与并发症管理。术后患者通常当天即可下床活动，次日可进流食，住院时间约1-3天。常见术后反应包括肩部酸痛（由二氧化碳气体刺激膈肌引起）和切口轻微疼痛，通常自行缓解。必须严密监测的潜在并发症包括：①出血：胆囊动脉或肝脏创面出血，严重时需再次手术止血。②胆漏：胆囊管残端闭合不全或副胆管损伤所致，表现为腹痛、发热，多数可通过引流治愈，严重者需再次手术。③胆总管损伤：最严重的并发症，可能导致黄疸、胆管狭窄，常需再次行胆道修复手术。④周围脏器损伤：如肠管、血管损伤等。此外，术后需注意饮食逐渐从低脂向普食过渡。

5. 技术发展与应用扩展。随着技术成熟，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗有症状胆囊结石的“金标准”。其技术也在不断演进，例如单孔腹腔镜手术（所有器械经脐单一切口进入）和经自然腔道内镜手术（如经胃或阴道）以追求“无瘢痕”效果。此外，对于胆囊结石合并胆总管结石的情况，可在腹腔镜术中同时进行胆道镜探查取石，实现“一站式”治疗。机器人辅助腹腔镜手术系统也提供了更稳定、灵活的操作平台，尤其在复杂解剖情况下可能更具优势，但成本较高。