会阴裂伤

第一步：基本定义与发生场景
会阴裂伤是指分娩过程中，胎儿娩出时导致的产妇会阴部组织损伤。会阴是指阴道口与肛门之间的软组织区域，包括皮肤、肌肉和筋膜。几乎所有阴道分娩都会造成不同程度的会阴拉伸，当拉伸超过组织极限时，就会发生撕裂。

第二步：裂伤的分级系统（临床核心）
根据损伤的深度和范围，国际上普遍采用四度分类法：

• Ⅰ度裂伤：仅累及会阴部皮肤和阴道入口黏膜的浅表撕裂，未伤及肌肉层。出血较少。
• Ⅱ度裂伤：裂伤深达会阴体肌肉层（如球海绵体肌、会阴浅横肌等），但肛门括约肌保持完整。这是最常见的一种类型。
• Ⅲ度裂伤：损伤进一步累及肛门括约肌复合体。又细分为：
  • 3a级：肛门外括约肌（EAS）撕裂厚度小于50%。
  • 3b级：肛门外括约肌撕裂厚度大于50%。
  • 3c级：肛门内括约肌（IAS）也同时受损。
• Ⅳ度裂伤：最严重的类型，裂伤贯穿直肠黏膜，与会阴裂伤相通，形成从阴道到肠道的完全性撕裂。

第三步：发生原因与高危因素
裂伤的发生是胎儿因素与母体因素相互作用的结果：

1. 胎儿因素：胎儿过大（巨大儿）、胎头位置异常（如枕后位）、肩难产导致娩出过快或困难。
2. 母体因素：初产妇、会阴体短、会阴组织弹性差（如高龄产妇）、既往有会阴裂伤史或手术史。
3. 助产操作因素：器械助产（如产钳、胎头吸引器）显著增加风险；不恰当地保护会阴或按压胎头。

第四步：临床处理流程
处理遵循评估、修复、术后管理的步骤：

1. 精确评估：胎儿胎盘娩出后，必须在良好照明下，系统性地检查宫颈、阴道穹窿、阴道壁及会阴，明确裂伤的分级。对疑似Ⅲ度及以上裂伤，必须进行肛门指诊和直肠镜检查，以评估肛门括约肌和直肠黏膜的完整性。
2. 手术修复：
   • 原则：在麻醉（局部浸润麻醉、阴部神经阻滞或椎管内麻醉延续）下，按解剖层次逐层缝合，恢复原有结构。
   • 关键：对于Ⅲ/Ⅳ度裂伤，修复的核心是精确识别并端端吻合断裂的肛门括约肌断端，并用可吸收线间断缝合。直肠黏膜需单独用可吸收线缝合。
3. 术后管理：包括预防性使用抗生素、保持会阴清洁、应用大便软化剂（如乳果糖）以避免排便时过度用力。重点是对Ⅲ/Ⅳ度裂伤的产妇进行长期的盆底功能随访。

第五步：近期与远期并发症

1. 近期并发症：疼痛、出血、血肿形成、伤口感染或裂开。
2. 远期并发症（主要见于重度裂伤）：
   • 肛门失禁：是最严重且影响生活质量的并发症，表现为对气体、液体或固体粪便的控制能力下降。
   • 性交疼痛：与会阴瘢痕形成或盆底功能失调有关。
   • 盆底器官脱垂：严重的盆底支持结构损伤可能增加未来发生脱垂的风险。
   • 直肠阴道瘘：罕见，通常由于Ⅳ度裂伤修复失败或感染导致。

第六步：预防策略

1. 分娩期措施：控制胎头娩出速度、进行会阴按摩与热敷、采用合适的分娩体位（如侧卧位）。
2. 选择性会阴侧切术：不再作为常规，仅在胎儿窘迫或需器械助产等特定情况下，为替代更严重的、不规则的自然裂伤而考虑实施。
3. 产前准备：孕期进行盆底肌训练（凯格尔运动），可能有助于增强会阴组织的顺应性和控制力。