《压力性损伤（Pressure Injury, PI）的风险评估、分期诊断与预防管理规范》

我们将从基础概念出发，逐步深入到风险评估、分期系统、预防策略和初步处理，为你系统梳理压力性损伤（俗称褥疮）的行业标准。

第一步：核心定义与认知转变

压力性损伤是指皮肤和/或皮下软组织在长期受到压力、剪切力或摩擦力作用下，发生的局部损伤。通常发生在骨隆突处，也可能与医疗设备（如氧气管、石膏、导尿管）相关。

关键认知转变：过去称为“褥疮”或“压疮”，认为主要由“躺太久”引起。但现代医学将其更名为“压力性损伤”，强调两点：

1. 不仅是“躺”出来的：坐位（如轮椅）、医疗设备压迫同样是常见原因。
2. 损伤可能始于深处：皮肤完整不代表下方组织未受损。肌肉对缺血的耐受性比皮肤差，因此可能出现“深部组织损伤”——表面看皮肤完好，皮下却已形成空洞或坏死。

第二步：核心风险因素识别

预防的第一步是识别高危人群，主要分内在和外在因素。

1. 内在因素（患者的自身条件）

• 活动能力与移动能力：这是最核心的风险。无法自主翻身或改变体位（如昏迷、瘫痪、镇静状态）者风险极高。
• 感知能力：不能感知疼痛或不适（如脊髓损伤、糖尿病神经病变）时，机体无法发出“该换姿势”的信号。
• 营养状态：营养不良、低蛋白血症、脱水会削弱皮下组织和皮肤的支撑与修复能力。
• 年龄：老年人皮肤变薄、弹性下降、皮下脂肪减少，风险增高。
• 潮湿暴露：大小便失禁、出汗或伤口渗液使皮肤长时间处于潮湿环境，会软化角质层，增加发生皮炎和破损的风险。

2. 外在因素（物理力与医疗环境）

• 压力强度与持续时间：当毛细血管闭合压（约32 mmHg）持续超过软组织耐受时间，即导致缺血缺氧。时间比压力本身更关键。
• 剪切力：常见于床头抬高时，患者身体下滑，筋膜层与骨组织反向移动，导致深层血管扭曲、闭塞。剪切力比垂直压力更具破坏性。
• 摩擦力：拖、拉、拽患者时，皮肤与床单摩擦，损伤角质层。
• 医疗器械相关：面罩、鼻饲管、夹板、导管直接压迫皮肤。

第三步：风险评估工具

行业标准要求对所有入院患者（尤其是卧床、手术时间>4小时、急诊留观>24小时者）进行风险评估。最常用的是Braden压疮风险评估量表。

该量表从六个维度评分（总分6-23分）：

1. 感知能力（对压力相关不适的反应能力）
2. 潮湿程度（皮肤暴露于潮湿环境的程度）
3. 活动能力（身体活动程度）
4. 移动能力（改变和控制体位的能力）
5. 营养（日常进食模式）
6. 摩擦力和剪切力（评估是否存在持续滑动）

评分意义：

• ≤9分：极高风险
• 10-12分：高风险
• 13-14分：中风险
• 15-18分：低风险
• ≥19分（部分机构设定）：无风险

评分越低，所需的预防措施强度和频率越高。所有评分结果应记录并作为护理计划的依据。

第四步：国际分期系统（NPUAP/EPUAP标准）

这是准确诊断、描述严重程度、决定治疗方案的核心。注意：分期是描述损伤的最严重状态，不按顺序由轻到重演变（例如，深部组织损伤可直接暴露为全层组织缺损）。

1. 1期：指压不变白红斑

   • 表现：完整皮肤局部出现红斑，手指按压后红斑不褪色。深肤色人群可能表现为与周围皮肤不同的色素沉着、发紫或发蓝。这是可逆的，解除压力后即可恢复。
   • 触感：局部可有硬结、皮温改变（升高或降低）。

2. 2期：部分皮层缺失

   • 表现：表皮和部分真皮缺损，表现为浅表的开放性溃疡，基底呈粉红色或红色，无腐肉。也可表现为完整或破裂的浆液性水疱。
   • 关键点：此期不暴露脂肪，更不暴露筋膜、肌肉或骨骼。

3. 3期：全层皮层缺失

   • 表现：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带或骨骼。可能存在腐肉（黄褐色坏死组织）或潜行（皮下组织向边缘外延伸形成的空洞）。
   • 关键点：深度因解剖部位而异（鼻梁、耳后等处皮下组织薄，3期也可能很浅）。

4. 4期：全层组织缺失

   • 表现：全层组织缺损，直接暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。常伴有明显的腐肉或焦痂（黑色或棕色硬痂），常有潜行和窦道。
   • 关键点：可能发生骨髓炎。

5. 不可分期：深度未知

   • 表现：全层组织缺失，但创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法确定下方实际深度。只有清创去除覆盖物后，才能判断是3期还是4期。

6. 深部组织损伤（Deep Tissue Injury, DTI）

   • 表现：完整或破损的皮肤局部出现持续指压不变白的深红色、栗色或紫色变色，或血疱。此期代表下方软组织因压力和/或剪切力受损。
   • 演变：可能快速发展为3期或4期，也可能自行吸收消退。这是需要高度警惕的“隐形杀手”。

7. 医疗器械相关性压力性损伤（Medical Device Related Pressure Injury, MDRPI）

   • 表现：由医疗设备导致，形态通常与设备形状一致。按上述1-4期及DTI进行分期。

第五步：预防与管理核心策略

预防远重于治疗。基于风险分层的集束化措施是行业标准。

1. 减轻压力与重新分布

• 翻身与体位变换：高风险者至少每2小时翻身一次（包括夜间），使用30度侧卧位（避免直接压迫股骨大转子）。床头抬高角度≤30度（除非有禁忌）以减少剪切力。
• 减压支撑面：中高风险患者应使用高规格减压床垫（如交替充气式、泡沫矩阵床垫），而非普通海绵垫。轮椅患者使用减压坐垫。

2. 皮肤护理

• 清洁与保湿：每日检查皮肤（尤其骨隆突处），使用pH中性免冲洗清洁剂。避免用力揉搓。干燥后涂抹润肤露，保持皮肤适度水润。
• 失禁管理：使用高吸收性护理垫或失禁裤，及时清理排泄物，必要时使用皮肤隔离霜（含氧化锌或二甲硅油）形成保护膜。

3. 营养支持

• 对风险患者进行营养筛查。若存在营养不良，需保证每日1.2-1.5 g/kg蛋白质摄入，并补充充足热量、维生素C、锌等。经口不足时启动肠内营养。

4. 教育与记录

• 对患者、家属及照护者进行培训，内容包括如何观察早期红斑、正确翻身手法、不使用环形气垫圈（会形成“甜甜圈效应”反而阻碍静脉回流）。
• 所有皮肤检查结果、Braden评分、采取的预防措施、创面照片（带标尺）均应规范记录于病历。

第六步：创面处理原则（若已发生）

一旦形成压力性损伤，处理遵循TIME原则：

• T（Tissue，组织） ：清除坏死组织。2期以上伴有腐肉或焦痂需进行清创（锐性、自溶性或酶学清创）。
• I（Infection/Inflammation，感染/炎症） ：控制感染。评估有无局部感染（红肿热痛、渗出增多）或全身感染（发热、白细胞升高）。使用含银离子敷料处理感染创面，全身抗生素用于扩散性感染或败血症。
• M（Moisture，湿度） ：维持湿性平衡。选择合适敷料（如水胶体、泡沫敷料、藻酸盐敷料），创造湿润但不浸渍的愈合环境。深部腔隙需进行填充。
• E（Edge，边缘） ：评估愈合进展。若伤口边缘停滞不愈合，需重新评估是否仍存在压力、感染、营养不良或局部缺血（如动脉供血不足）。

总结

压力性损伤管理是一套系统化的“从评估到行动”的标准流程：Braden风险评分 → 高危因素分层 → 集束化预防（减压+体位+皮肤护理+营养）→ 若发生则按NPUAP分期诊断 → 依据TIME原则处理创面。其核心在于“压不得、看得见、查得勤、动得够”。这不仅是护理质量的核心指标，更是患者安全与尊严的重要保障。