利尿剂

利尿剂是一类通过作用于肾脏的不同部位，促进体内水和电解质（主要是钠离子）排泄，从而增加尿量、减少血容量、降低血压或减轻水肿的药物。它们是治疗高血压、心力衰竭、肝硬化腹水、肾脏疾病等多种疾病的基础药物之一。

第一步：理解利尿剂的基本原理——肾脏如何生成尿液
要理解利尿剂如何工作，首先需要知道尿液的形成过程。肾脏的基本功能单位是肾单位，尿液生成主要包括三个步骤：

1. 肾小球滤过：血液流经肾小球，像筛子一样滤出大量不含血细胞和大分子蛋白质的液体，称为“原尿”。
2. 肾小管重吸收：原尿流经漫长的肾小管（包括近曲小管、髓袢、远曲小管等部分）时，约99%的水分和大量对身体有用的物质（如钠、钾、葡萄糖）会被重新吸收回血液。
3. 肾小管分泌：同时，肾小管细胞也会将一些代谢废物和多余的离子主动分泌到尿液中。
   利尿剂的核心作用靶点就在“肾小管重吸收”环节。它们通过抑制不同节段肾小管对钠离子和氯离子的重吸收，使这些离子更多地留在尿液中。而水会跟着这些离子一起排出（因为渗透压作用），从而达到利尿效果。

第二步：认识利尿剂的主要分类及其作用位置
根据其作用机制和具体作用部位，利尿剂主要分为以下几类：

1. 袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
   • 作用部位：作用于肾小管髓袢升支粗段。这是钠离子重吸收最活跃的部位，可重吸收原尿中约20-25%的钠。
   • 作用特点：作用强大、迅速，但持续时间较短。是效能最强的利尿剂，因此常被称为“高效能利尿剂”。除了排钠、排水，也会显著增加钾、钙、镁等离子的排泄。
2. 噻嗪类及类噻嗪利尿剂：如氢氯噻嗪、吲达帕胺。
   • 作用部位：作用于远曲小管近端。此处重吸收原尿中约5-10%的钠。
   • 作用特点：作用强度中等，起效较慢但作用持久。除利尿外，有明确的降压作用，是治疗高血压的一线药物之一。也会导致钾离子排泄增加。
3. 保钾利尿剂：如螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利。
   • 作用部位：作用于远曲小管远端和集合管。
   • 作用特点：作用温和，利尿效能较弱。关键特点是减少钾离子的排泄（螺内酯通过拮抗醛固酮受体，其他通过直接抑制钠通道）。常与排钾利尿剂联用，以防止低钾血症。
4. 碳酸酐酶抑制剂：如乙酰唑胺。
   • 作用部位：作用于近曲小管。
   • 作用特点：作用弱，临床少用于利尿。主要用于降低眼压（治疗青光眼）或纠正碱中毒。

第三步：深入了解利尿剂的核心临床应用
基于其药理作用，利尿剂主要用于治疗以下情况：

1. 水肿性疾病：
   • 心力衰竭：袢利尿剂是急性心衰和慢性心衰急性加重的首选，能快速减轻心脏前负荷，缓解肺水肿和全身水肿。
   • 肝硬化腹水：常与保钾利尿剂（如螺内酯）联合使用，缓慢减轻腹水。
   • 肾脏疾病：如肾病综合征、肾功能不全引起的水肿。
2. 高血压：
   • 噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）是国内外高血压指南推荐的一线降压药，尤其适用于老年性高血压、单纯收缩期高血压、心力衰竭合并高血压患者。它们通过减少血容量和长期使用后降低外周血管阻力来降压。
3. 其他用途：
   • 高钙血症：袢利尿剂（如呋塞米）可促进钙排泄。
   • 尿崩症：某些利尿剂（如氢氯噻嗪）有 paradoxical 效果，可减少肾性尿崩症患者的尿量。

第四步：掌握利尿剂的关键不良反应与注意事项
使用利尿剂必须监测电解质和肾功能，主要风险包括：

1. 电解质紊乱：是最常见的不良反应。
   • 低钾血症：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂易导致，可引起乏力、心律失常。
   • 高钾血症：保钾利尿剂单独使用或与ACEI/ARB类药物联用时易发生，风险严重。
   • 低钠血症：血钠浓度过低，与过度利尿或饮水不当有关。
   • 其他：低镁血症、低氯性碱中毒等。
2. 影响代谢：
   • 高尿酸血症：可能诱发痛风。
   • 血糖升高：长期使用噻嗪类可能影响糖代谢。
   • 血脂异常：长期使用可能轻微升高胆固醇和甘油三酯。
3. 循环血量不足：过度利尿可导致低血压、头晕，甚至氮质血症（血肌酐升高）。
4. 耳毒性：主要见于大剂量静脉使用袢利尿剂（尤其是呋塞米），可引起耳鸣、听力下降。
5. 激素相关作用：螺内酯作为醛固酮拮抗剂，可能引起男性乳腺发育、女性月经紊乱。

第五步：临床用药的基本原则

1. 个体化治疗：根据病情（急性/慢性、水肿/高血压）、肾功能、电解质水平选择药物种类和剂量。
2. 联合用药：常与其他降压药（如ACEI、ARB、CCB）联用以增强疗效、减少副作用。保钾与排钾利尿剂联用以平衡血钾。
3. 监测与调整：用药期间需定期监测体重、血压、电解质（血钾、血钠）、肾功能和尿酸。从小剂量开始，根据反应调整。
4. 时机选择：为避免影响夜间睡眠，利尿剂通常建议在早晨服用。