二甲双胍

1. 药物基本定位与核心概念
   二甲双胍是一种口服降血糖药，化学分类属于双胍类。它的核心作用不是刺激胰岛素分泌，而是通过作用于肝脏、肌肉和脂肪等外周组织，改善身体对自身胰岛素的敏感性，并减少肝脏过度的葡萄糖生产。因此，它被定义为“胰岛素增敏剂”，尤其适用于2型糖尿病患者。

2. 详细作用机制与靶点
   其降糖机制是多方面的：

   • 抑制肝糖输出：这是最主要的作用。它通过激活肝脏中的AMPK（单磷酸腺苷激活的蛋白激酶）通路，抑制糖异生和糖原分解，从而减少肝脏向血液中释放葡萄糖的量。
   • 提高外周组织葡萄糖利用：在肌肉和脂肪组织中，它也能通过AMPK等途径，促进细胞对葡萄糖的摄取和利用，降低胰岛素抵抗。
   • 其他作用：包括轻度抑制肠道对葡萄糖的吸收、改善脂肪代谢等。

3. 主要临床应用与适应症

   • 2型糖尿病的一线治疗：国内外指南均推荐，若无禁忌，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物和全程基础用药。
   • 联合治疗：当单用二甲双胍血糖控制不佳时，可与其他任何作用机制的口服降糖药或胰岛素联合使用。
   • 糖尿病预防：对于糖尿病前期人群，有研究证实其能降低发展为2型糖尿病的风险。
   • 多囊卵巢综合征（PCOS）：用于改善胰岛素抵抗，调整月经周期，促进排卵。

4. 重要注意事项、副作用与禁忌

   • 常见副作用：主要发生在胃肠道，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲下降。这些反应通常是剂量相关且暂时的，随餐服用或从小剂量开始逐渐加量可有效缓解。
   • 严重但罕见风险——乳酸酸中毒：发生率极低，但为严重不良反应。多见于肝肾功能严重不全、缺氧状态（如心衰、肺病）、严重感染或酗酒等情况。因此，用药期间需监测肝肾功能。
   • 明确禁忌症：
     • 肾功能严重不全（估算肾小球滤过率eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）。
     • 可导致组织缺氧的疾病（如急性或慢性代谢性酸中毒、心力衰竭、严重感染、呼吸衰竭）。
     • 对药物过敏。
     • 急性或慢性疾病可能引起肾灌注不足的情况（如休克、脱水）。
   • 维生素B12缺乏：长期使用可能影响维生素B12的吸收，建议定期监测。

5. 药学特性与临床应用细节

   • 剂型：主要有普通片剂、肠溶片/胶囊（可减少胃部刺激）和缓释制剂（每天一次服用，胃肠道副作用更少）。
   • 服药方式：随餐或餐后立即服用，以减轻胃肠道反应。
   • 起始与调整：通常从低剂量（如每天500mg）开始，根据血糖反应每周或每两周逐渐增加剂量，直到达到最佳有效剂量（常用最大有效剂量为每天2000mg）。
   • 特殊人群：老年患者需根据肾功能调整剂量。在造影检查使用碘化造影剂前后，可能需要暂时停药，以防急性肾损伤诱发乳酸酸中毒。

总结来说，二甲双胍是2型糖尿病治疗的基石药物，其通过改善胰岛素抵抗和减少肝糖产生安全有效地降低血糖，但需严格掌握其使用禁忌，特别是肾功能和缺氧状态，并注意管理其胃肠道副作用。