心肌灌注显像

1. 基础概念与目的
   心肌灌注显像是核医学心脏检查的一种核心方法。其基本原理是：通过静脉注射一种微量的放射性示踪剂（如99m锝-甲氧基异丁基异腈，简称99mTc-MIBI），这种示踪剂能被功能正常的心肌细胞摄取，且摄取的量与流向该区域心肌的冠状动脉血流量成正比。然后，用专门的伽马相机或SPECT/CT设备对心脏进行成像，显示示踪剂在心肌各部位的分布情况。它的主要目的是“看”心肌哪里的血液供应是充足的，哪里可能不足，从而无创性地评估冠状动脉疾病。

2. 检查的核心流程与类型
   一次完整的诊断性心肌灌注显像通常包含两个关键部分的对比成像：

   • 负荷显像：在被检查者心脏处于“高工作量”状态下进行。可以通过在跑步机上运动（运动负荷）或静脉注射药物（药物负荷，如腺苷、多巴酚丁胺）来模拟运动效果，使心脏耗氧量增加。此时，如果某支冠状动脉存在明显的狭窄，其供血区域的血流无法相应增加，就会在图像上表现为该区域心肌对示踪剂的摄取减少，形成一个“稀疏缺损区”。
   • 静息显像：在患者完全安静休息一段时间后（通常是另一天或数小时后），再次注射示踪剂并成像。如果静息时，之前负荷显像显示的稀疏缺损区消失了或明显改善，表明该区域心肌只是“缺血”（有狭窄，但未完全阻塞）。如果静息时缺损区仍然存在，则提示该区域可能为“心肌梗死”或“瘢痕组织”（心肌已坏死）。
     通过对比负荷与静息图像，医生可以判断心肌是否存在缺血、缺血的范围、严重程度以及是否存活。

3. 图像解读与核心发现
   医生解读图像时，会从多个切面（短轴、水平长轴、垂直长轴）观察心肌的示踪剂分布。

   • 正常图像：心肌各壁（如前壁、间壁、侧壁、下壁、后壁）示踪剂分布均匀，没有明显的稀疏或缺损区。
   • 可逆性缺损：负荷图像显示某区域摄取减低，而静息图像该区域摄取恢复正常或明显改善。这是心肌缺血的特征性表现，提示相应冠状动脉存在血流动力学意义的狭窄。
   • 固定性缺损：无论在负荷还是静息图像上，同一区域都持续存在摄取缺损。这通常代表心肌梗死或瘢痕，意味着该部位心肌细胞已死亡。
   • 部分可逆性缺损：混合型表现，缺损在静息时部分填充但仍未完全正常，可能提示梗死区域内存活心肌（冬眠心肌）与瘢痕并存。

4. 临床应用与价值
   心肌灌注显像在临床决策中具有重要价值：

   • 冠心病诊断：对于胸痛患者，尤其是心电图难以诊断或无法进行运动试验的患者，是极佳的诊断工具。
   • 危险分层与预后评估：缺血的范围和严重程度直接与未来心脏事件（如心肌梗死、心源性死亡）的风险相关，能帮助区分高危和低危患者。
   • 治疗效果评价：用于评估冠状动脉介入治疗（如支架植入）或搭桥手术后的效果，判断缺血是否改善。
   • 心肌存活性评估（常需结合其他技术如PET）：鉴别梗死区域内是否仍有存活的心肌，这对决定是否进行血运重建手术至关重要。

5. 优势、局限性与新进展

   • 优势：无创、可提供血流灌注的客观定量或半定量数据、兼具诊断与预后价值。
   • 局限性：有电离辐射；图像空间分辨率有限；对冠状动脉微小血管病变的诊断有一定难度；受患者体型、乳房、膈肌等因素可能产生伪影。
   • 进展：目前广泛采用SPECT/CT一体化设备，CT提供的解剖信息可以用于衰减校正（减少伪影），并能同期评估冠状动脉钙化情况。此外，正电子发射断层扫描用于心肌灌注（如Rb-82 PET）具有图像质量更高、辐射剂量更低、可绝对定量心肌血流量等优势，是重要发展方向。