抗癫痫药物

1. 基本定义与核心目标
   抗癫痫药物是一类用于治疗癫痫的药物。癫痫并非单一疾病，而是一种以大脑神经元突发性、反复性、过度同步放电为特征的慢性脑功能障碍综合征，临床表现为反复发作的、形式多样的痫性发作。AEDs的核心治疗目标是：控制发作（实现无发作）、最小化不良反应、并最终提高患者的生活质量。它们通过调节大脑神经元兴奋性与抑制性平衡，降低其异常放电的倾向和传播来发挥作用。

2. 主要作用机制分类
   抗癫痫药物的作用机制复杂多样，主要围绕影响神经元的离子通道、神经递质及其受体。根据主要作用靶点，可分为以下几类：

   • 钠通道调节剂：如卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、苯妥英钠。它们通过阻断电压门控钠通道，稳定神经元细胞膜，抑制高频、重复的动作电位发放，从而阻止异常放电的扩散，对局灶性发作特别有效。
   • 钙通道调节剂：如乙琥胺（主要作用于丘脑神经元T型钙通道，对失神发作有效）、加巴喷丁、普瑞巴林（作用于突触前膜电压门控钙通道亚基，减少兴奋性神经递质释放）。
   • 增强γ-氨基丁酸能抑制：GABA是大脑主要的抑制性神经递质。
     • GABA-A受体激动剂：如苯二氮䓬类（地西泮、氯硝西泮）和巴比妥类（苯巴比妥），直接增强GABA介导的氯离子内流，快速抑制神经元活动，常用于急性发作控制。
     • GABA再摄取抑制剂：如噻加宾，抑制神经元和胶质细胞对GABA的再摄取，增加突触间隙GABA浓度。
     • GABA转氨酶抑制剂：如氨己烯酸，不可逆地抑制分解GABA的酶，提高脑内GABA水平。
   • 影响谷氨酸能兴奋：如托吡酯，可拮抗AMPA/海人藻酸型谷氨酸受体，抑制兴奋性递质作用；左乙拉西坦其作用靶点为突触囊泡蛋白SV2A，可能调节神经递质释放。
   • 多机制药物：许多新型AEDs具有多重作用机制，如丙戊酸钠（广泛用于多种发作类型），其机制包括增强GABA能、阻断钠通道、可能影响T型钙通道等。

3. 临床选择与用药原则
   药物选择高度个体化，主要依据：

   • 癫痫发作类型：是选药的首要依据。例如，局灶性发作常选用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦；全面性强直-阵挛发作可选用丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦；失神发作首选丙戊酸钠或拉莫三嗪。
   • 癫痫综合征：如儿童失神癫痫、Lennox-Gastaut综合征等有特定的推荐药物。
   • 患者因素：年龄、性别（育龄期女性需考虑致畸性，丙戊酸钠风险较高）、合并症、药物相互作用等。
   • 用药核心原则：通常单药治疗起始，从低剂量开始，缓慢滴定至有效剂量或最大耐受剂量。若单药治疗失败，可考虑转换为另一种单药或合理的联合治疗。治疗需长期、规律进行，不可随意停药。

4. 药代动力学特点与治疗药物监测
   多数AEDs口服吸收良好，但个体间代谢差异大。许多药物（如卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥）经肝脏细胞色素P450酶系统代谢，易与其他药物发生相互作用。治疗药物监测（TDM）是优化治疗的重要手段，通过测定血药浓度，在以下情况尤为重要：评估疗效与毒性、指导剂量调整（尤其是治疗窗窄的药物如苯妥英钠）、监测依从性、处理药物相互作用以及特殊人群（儿童、老人、孕妇、肝肾功能不全者）的用药管理。

5. 不良反应与长期管理
   AEDs的不良反应谱广泛：

   • 剂量相关不良反应：如头晕、嗜睡、复视、共济失调、胃肠道反应等，通常可通过调整剂量缓解。
   • 特异性反应：与剂量无关，如皮疹（严重者可出现Stevens-Johnson综合征，尤其见于卡马西平、拉莫三嗪）、肝毒性、血液系统异常等，需立即停药并处理。
   • 慢性不良反应：长期用药可能影响认知、内分泌（如体重变化、骨质疏松）、致畸性等。
   • 长期管理：包括定期评估疗效与不良反应、监测血常规、肝肾功能等指标、关注合并症与生活质量。对于药物难治性癫痫，需评估手术、神经调控等非药物治疗的可能性。停药需在医生指导下，经过长时间无发作期后缓慢进行，以降低复发风险。