《高血压急症与亚急症的诊断与管理》

1. 定义与概念区分：首先，明确“高血压急症”与“高血压亚急症”是两种截然不同的临床状态。高血压急症是指血压严重升高（通常收缩压 >180 mmHg 和/或舒张压 >120 mmHg）并伴随进行性靶器官损害（如高血压脑病、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、主动脉夹层、急性肾损伤、子痫等）。其风险在于靶器官损害本身，而不仅仅是血压数值。相比之下，高血压亚急症是指血压显著升高但不伴新发或进行性加重的靶器官损害。两者处理原则完全不同，正确区分是管理的第一步。

2. 病理生理机制：理解其机制有助于指导治疗。核心在于血压的急剧升高超出了脑血管、心脏、肾脏等靶器官的自我调节能力上限。在高血压急症中，血管内皮损伤、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、氧化应激等导致小动脉纤维素样坏死和内膜增生，引起组织缺血、水肿和功能障碍。而在亚急症中，虽然血压高，但靶器官的自我调节功能尚存，未发生急性失代偿。

3. 临床表现与诊断评估：诊断依赖于详细的病史询问、体格检查和针对性辅助检查。

   • 病史：重点询问血压升高速度、持续时间、症状（头痛、视力模糊、胸痛、呼吸困难、神经功能缺损等）、用药史及依从性。
   • 体格检查：必须测量双侧上臂血压，听诊心脏、大血管（特别是主动脉走行区）及肺部，并进行详细的神经系统检查。
   • 靶器官损害评估：
     • 脑：意识状态、有无局灶性神经体征。怀疑脑病或卒中时行头颅CT/MRI。
     • 心脏：心电图评估有无缺血、梗死或左室肥厚；心肌酶学检查；超声心动图评估心功能、室壁厚度及主动脉。
     • 肾脏：尿液分析（寻找血尿、蛋白尿）、血肌酐、尿素氮。
     • 血管：怀疑主动脉夹层时行胸腹主动脉CTA。
   • 诊断要点：关键在于识别有无急性靶器官损害。仅有血压数值高和焦虑等症状，不足以诊断高血压急症。

4. 治疗原则与方案：

   • 高血压急症：
     • 治疗目标：并非快速降至正常，而是在数分钟至数小时内，通过静脉输注可控的降压药物，将血压平稳降低到一个安全水平（通常为初始水平的20%-25%），以阻止靶器官损害进展。过于剧烈的降压可能减少靶器官灌注，诱发脑梗死、心肌缺血或肾衰竭。
     • 治疗地点：需收入重症监护病房（ICU）或同等监护条件的病房，进行有创动脉血压监测。
     • 常用静脉药物：根据损害器官选择。如硝普钠（通用，注意氰化物中毒风险）、尼卡地平（脑血管）、拉贝洛尔（多数情况）、艾司洛尔（快速起效，适合围手术期）、乌拉地尔（心脏后负荷）等。
   • 高血压亚急症：
     • 治疗目标：在24-48小时内，通过口服降压药物将血压逐渐降至目标值。无需静脉用药和ICU监护。
     • 处理流程：常联合使用两种或以上口服药，如CCB（硝苯地平控释片、氨氯地平）、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。同时需寻找并纠正血压急性升高的诱因（如疼痛、焦虑、停用降压药等），并重新评估长期治疗方案。

5. 并发症处理与后续管理：高血压急症的管理需与相关专科协作。

   • 针对特定损害：如合并急性肺水肿需用利尿剂和血管扩张剂；主动脉夹层需紧急控制心率和血压（常用β阻滞剂联合血管扩张剂），并考虑手术；子痫前期/子痫需硫酸镁解痉，并适时终止妊娠。
   • 长期管理：急症或亚急症控制后，必须制定个体化的长期口服降压方案，强调患者教育、依从性、生活方式干预（限盐、减重、运动）和密切随访，防止复发。